Insurer's Silence Implies Approval for Initial Treatment, But Not Subsequent Care
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party, whose child was prescribed thirty speech therapy sessions requiring prior agreement from the health insurance fund, had their request rejected by the fund; the lower court upheld the claim, ruling that the fund's failure to respond within ten days implied approval for all prescribed sessions. The higher court partially overturned this decision, reasoning that while the lack of a timely response grants presumed assent for the initial treatment, the medical controller retains the right to issue an opinion regarding the continuation of subsequent acts, meaning the fund's medical advisor's opinion—which limited reimbursement to treatment performed before the refusal notification—was binding for future sessions.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 700 du nouveau Code de procédure civile; Insurer's Silence Implies Approval for Initial Treatment, But Not Subsequent Care: The higher court partially overturned this decision, reasoning that while the lack of a timely response grants presumed assent for the initial treatment, the medical controller retains the right to issue an opinion regarding the continuation of subsequent acts, meaning the fund's medical advisor's opinion—which limited reimbursement to treatment performed before the refusal notification—was binding for future sessions.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the lower court's decision regarding reimbursement for treatment acts.
The Court rejected the request made by M. X... based on this article for the payment of a sum.
The Court rejected the request made by M. X... based on this article for the payment of a sum.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, domicilié à Lyon (3e) (Rhône), ..., en cassation d'un jugement rendu le 4 octobre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, dans l'affaire opposant M. Jean-Pierre X..., demeurant à Sassenage (Isère), chemin des Marronniers, Le Fond du Clos, défendeur à la cassation, à : la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Grenoble, dont le siège est ... ;
LA COUR, en l'audience publique du 17 février 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Baraduc-Benabent, avocat de M. X..., de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM de Grenoble, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles 7 de la première partie et 2-2 du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu que M. X..., qui s'était vu prescrire pour son enfant trente séances de rééducation orthophonique cotées AMO 10 a, le 17 novembre 1990, déposé une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie ; que celle-ci l'a rejetée par décision du 27 décembre 1990 ; que pour faire droit au recours de l'assuré et dire que la caisse devait rembourser l'ensemble des séances prescrites, le jugement attaqué relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du dizième jour, son accord devait être considéré comme acquis ;
Attendu, cependant, que si, faute de réponse de la caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est présumé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la caisse du 17 novembre 1990 avait été prise sur l'avis de son médecin conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait au traitement effectué avant cette date, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
Et sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :
Attendu que M. X... sollicite sur le fondement de ce texte le versement d'une somme de 5 000 francs ;
Attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie à la prise en charge des actes non encore exécutés à la date de notification de la décision du 17 novembre 1990, le jugement rendu le 4 octobre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ;
REJETTE la demande présentée par M. X... sur le fondement de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Condamne M. X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente-et-un mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.