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92-20435 Généré par l'IA

Insured Person v. Primary Health Insurance Fund Regarding Protein Test Reimbursement

Numéro de cause 92-20435
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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An insured individual appealed a decision by a social security tribunal upholding a primary health insurance fund's refusal to cover the cost of protein tests prescribed by their physician, which the fund denied based on a ministerial letter prohibiting reimbursement for similar acts deemed lacking scientific value. The high court quashed the decision, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for regularly incurred expenses based on their treating physician's prescription, as the physician is solely qualified to judge the necessity of the medical acts; the court further found the tribunal failed to determine whether the specific tests were listed in the official nomenclature of medical biology acts and subject to prior agreement requirements, thus lacking a legal basis for its ruling.

Regeste Legislator

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article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale; Insured Person v. Primary Health Insurance Fund Regarding Protein Test Reimbursement: The high court quashed the decision, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for regularly incurred expenses based on their treating physician's prescription, as the physician is solely qualified to judge the necessity of the medical acts; the court further found the tribunal failed to determine whether the specific tests were listed in the official nomenclature of medical biology acts and subject to prior agreement requirements, thus lacking a legal basis for its ruling.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré assurance maladie caisses d'assurance-maladie litige d'assurances sociales motifs médicaux constitution de sûretés

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article L.321-1 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale
This article, along with others, was cited as the legal context for the appeal concerning the reimbursement of medical analyses.
Généré par l'IA
91-18899
Insured Person v. Social Security Fund (Reimbursement for Biological Analyses)
91-18896
Insured vs. Social Security Fund: Validity of Administrative Circular on Biological Test Reimbursement
90-15800
Insured Person v. Health Insurance Fund (Prejudicial Question of Administrative Validity)
90-15786
Insured Reimbursement for Biologic Analyses vs. Social Security Fund
90-15797
Insured Right to Reimbursement for Listed Biological Analyses Over Administrative Circular.

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale

This article, along with others, was cited as the legal context for the appeal concerning the reimbursement of medical analyses.

l'article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947

This article was cited as part of the legal framework relevant to the dispute over sickness fund benefits.

la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985

This nomenclature was cited as part of the legal framework regarding the classification and coverage of medical biology acts.

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Marne, envers M. Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This order specifies the condemnation of the defendant to pay costs and enforcement fees.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par M. Z... Palette, demeurant ..., en cassation d'un jugement rendu le 29 juillet 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Marne, dont le siège est ..., défenderesse à la cassation ;

Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 10 février 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de M. Y..., de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Marne, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, l'article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947, ensemble la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985 ;

Attendu que le médecin traitant de M. Y... lui a prescrit une série d'analyses biologiques au nombre desquelles figurent des bilans protéiques qui ont été réalisés par le Laboratoire Burckel ;

que la caisse primaire a refusé la prise en charge de ces bilans au motif qu'ils étaient dépourvus de valeur scientifique et qu'une lettre ministérielle du 12 janvier 1987 prohibe le remboursement de tels actes ;

Attendu que, pour rejeter le recours de l'assuré, la décision attaquée énonce que si les analyses effectuées par le Laboratoire Burckel ne sont pas identiques à celles effectuées par un autre laboratoire visées dans la lettre précitée, elles procèdent néanmoins des pratiques analogues auxquelles cette lettre se réfère ;

Attendu, cependant, que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l'état de santé de ses patients, la caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal, qui n'a pas recherché si les analyses litigieuses étaient ou non inscrites à la nomenclature générale des actes de biologie médicale et, le cas échéant, soumises à la formalité de l'entente préalable de la caisse, n'a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 juillet 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Charleville-Mézières ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Marne, envers M. Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-quatre mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.