Health Insurance Fund v. Parent of Insured Regarding Unlisted Cardio-Respiratory Monitor Coverage
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA primary health insurance fund appealed a lower court decision that mandated coverage for a medically prescribed cardio-respiratory monitor for an insured's son, despite the device not being listed in the interministerial tariff schedule for health benefits, which generally dictates reimbursement under social security law. The High Court quashed the lower court's decision because, while the trial court correctly noted the device's absence from the tariff schedule, the beneficial outcome of avoiding a costly hospitalization was insufficient grounds to compel the insurance fund to cover an appliance under conditions not provided for by the existing legislation and regulation governing reimbursement criteria.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL.314-1 du Code de la sécurité sociale, L.321-1 du Code de la sécurité sociale, Code de l'organisation judiciaire; Health Insurance Fund v. Parent of Insured Regarding Unlisted Cardio-Respiratory Monitor Coverage: The High Court quashed the lower court's decision because, while the trial court correctly noted the device's absence from the tariff schedule, the beneficial outcome of avoiding a costly hospitalization was insufficient grounds to compel the insurance fund to cover an appliance under conditions not provided for by the existing legislation and regulation governing reimbursement criteria.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article, along with L.321-1 and the ministerial decree, establishes the condition for reimbursement (inscription in the interministerial tariff), which the lower court failed to apply, leading to the cassation.
This article, along with L.314-1 and the ministerial decree, establishes the condition for reimbursement (inscription in the interministerial tariff), which the lower court failed to apply, leading to the cassation.
This ministerial decree sets the tariff that conditions reimbursement, and the lower court's failure to apply this condition resulted in the cassation.
Cited to establish the composition of the Chamber for the public hearing, though this is a procedural note and not the basis for the final decision on the merits.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Puy-de-Dôme, dont le siège est ... (Puy-de-Dôme), en cassation d'un jugement rendu le 30 avril 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Clermont-Ferrand, au profit de M. Serge X..., demeurant chemin de la Plage, à Pont-du-Château (Puy-de-Dôme), défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 3 février 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme Kermina, conseiller référendaire, les observations de Me Foussard, avocat de la CPAM du Puy-de-Dôme, de la SCP Urtin-Petit et Rousseau-Van Troeyen, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.314-1 et L.321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'arrêté du 30 décembre 1949 instituant un tarif interministériel pour les prestations sanitaires ;
Attendu que, selon les deux premiers de ces textes, les frais d'acquisition et de renouvellement des appareils sont remboursés dans les limites d'un tarif fixé par arrêté ministériel ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé la prise en charge d'un moniteur cardio-respiratoire médicalement prescrit au fils de M. X..., assuré social, au motif que cet appareil n'est pas inscrit au tarif interministériel des prestations sanitaires ;
Attendu que, pour accorder à M. X... la prise en charge du moniteur, la décision attaquée énonce que son utilisation a permis d'éviter une hospitalisation coûteuse de l'enfant ;
Qu'en statuant ainsi, alors que cette circonstance n'est pas de nature à permettre d'imposer à la caisse la prise en charge des appareils dans des conditions non prévues par la législation et la réglementation en vigueur, lesquelles subordonnent leur remboursement à leur inscription au tarif interministériel des prestations sanitaires, le Tribunal, qui relevait que tel n'était pas le cas en l'espèce, n'a pas tiré les conséquences légales de ses constatations ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 30 avril 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Clermont-Ferrand ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Roannes ;
Condamne M. X..., envers la CPAM du Puy-de-Dôme, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Clermont-Ferrand, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix sept mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.