Health Insurance Fund Reimbursement for Eyeglasses Denied Due to Late Prior Agreement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation overturned a social security tribunal's decision that partially compelled a primary health insurance fund to reimburse the cost of eyeglasses prescribed to an insured person's child under sixteen, despite the necessary prior agreement from the fund being requested late. The Court reasoned that the insured party could not escape the consequences of failing to comply with the mandatory regulatory obligations, specifically regarding prior agreement for medical supplies listed in the interministerial tariff, rendering the tribunal's justifications—based on the prescribing practitioner's alleged failure to inform and avoiding discrimination based on age over sixteen—legally insufficient to override the clear text of the Social Security Code and related decrees.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL.321-1, R.165-1, R.165-4 du Code de la sécurité sociale, article 1er de l'arrêté du 13 décembre 1989; Health Insurance Fund Reimbursement for Eyeglasses Denied Due to Late Prior Agreement: The Court reasoned that the insured party could not escape the consequences of failing to comply with the mandatory regulatory obligations, specifically regarding prior agreement for medical supplies listed in the interministerial tariff, rendering the tribunal's justifications—based on the prescribing practitioner's alleged failure to inform and avoiding discrimination based on age over sixteen—legally insufficient to override the clear text of the Social Security Code and related decrees.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited in conjunction with the decree to establish the legal basis for the requirement of prior agreement (entente préalable) that the lower court incorrectly disregarded.
This article, establishing the mandatory prior agreement for the cost of certain medical supplies, was central to the violation identified by the Court of Cassation.
This is the operative part of the final order, resulting in the annulment of the lower court's decision.
This provision orders the payment of costs and execution fees against M. Y... as part of the final orders.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, dont les bureaux sont ..., en cassation d'un jugement rendu le 29 novembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux, dans l'affaire opposant :
- M. Raymond Y..., demeurant ... (Indre), défendeur à la cassation, à :
- la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Indre, dont le siège est ... (Indre) ;
LA COUR, en l'audience publique du 23 juin 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles L.321-1, R.165-1, R.165-4 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1er de l'arrêté du 13 décembre 1989 complétant et modifiant le tarif interministériel des prestations sanitaires ;
Attendu qu'il résulte des deux derniers de ces textes que l'entente préalable est nécessaire pour la prise en charge des frais relatifs aux fournitures et appareils prescrits médicalement et figurant sur le tarif interministériel des prestations sanitaires ;
que tel est le cas des lunettes prescrites aux enfants et adolescents avant leur seizième anniversaire ;
Attendu que M. Y... s'est vu refuser par la caisse primaire d'assurance maladie le remboursement de frais d'achat de lunettes prescrites à son enfant âgé de moins de 16 ans, la demande d'entente préalable ayant été adressée tardivement à l'organisme social ; que le jugement attaqué a partiellement accueilli le recours de l'assuré en disant que la Caisse devait assurer les dépenses exposées à hauteur de ce qui aurait été remboursé sans entente préalable, pour un enfant âgé de plus de 16 ans, aux motifs, d'une part, que l'assuré n'avait pas à subir les conséquences de la carence du praticien qui avait manqué à son devoir d'information quant à la nécessité de solliciter l'accord préalable de la Caisse, d'autre part, que l'application rigoureuse de l'arrêté du 13 décembre 1989 aboutirait à créer une discrimination entre les intéressés selon qu'ils ont plus ou moins de 16 ans ;
Qu'en statuant ainsi, alors que de telles considérations ne sauraient soustraire l'assuré aux conséquences de l'inobservation des obligations impératives auxquelles il est soumis, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 novembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ;
Condamne M. Y..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Châteauroux, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize octobre mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.