Sickness Fund Appeal Regarding Post-Childbirth Rehabilitation Coverage Limit

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Yvelines, dont le siège est ... (Yvelines), en cassation d'un jugement rendu le 12 mars 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles, au profit de M. Dominique X..., demeurant ..., à Plaisir (Yvelines), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 16 décembre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM des Yvelines, de la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Thiriez, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu qu'après envoi de la formule d'entente préalable à la caisse primaire d'assurance maladie, le 9 juillet 1990, M. X..., masseur-kinésithérapeuthe, a commencé à dispenser à une assurée sociale, à compter du 19 juillet suivant, une série de quinze séances, médicalement prescrites, de rééducation de la paroi abdominale après accouchement ; que la caisse a notifié à l'assurée, le 6 août 1990, alors qu'à cette date, douze séances avaient déjà été effectuées, une limitation de prise en charge des soins à dix séances par référence à la nomenclature générale des actes professionnels ;

Attendu que la caisse fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles, 12 mars 1991) d'avoir dit que l'organisme social ne pouvait limiter à dix séances la prise en charge de la rééducation post-natale prescrite à l'assurée, alors que, selon le moyen, la nomenclature générale des actes professionnels prévoit des séries de dix séances maximum de rééducation de la paroi abdominale après accouchement ; qu'une prescription d'une série de quinze séances n'est donc pas prévue à ladite nomenclature ; que la prise en charge d'une telle série d'actes peut être acceptée par la caisse si celle-ci décide, après avis de son contrôle médical, de procéder par assimilation à la suite de l'accomplissement des formalités de l'entente préalable ;

que, dans une telle hypothèse, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de trois semaines doit être considérée comme un refus tacite de la demande d'assimilation ; que, dès lors, le silence observé par la caisse après réception d'une demande de prise en charge d'une série de quinze séances de rééducation de la paroi abdominale après accouchement ne peut être considéré comme une acceptation de la demande d'assimilation ; qu'en décidant le contraire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé l'article 2 du chapitre III du titre XIV de la nomenclature générale des actes professionnels ;

Mais attendu qu'il ne résulte ni de ses conclusions, ni du jugement, que la caisse primaire d'assurance maladie ait soutenu devant le tribunal les prétentions contenues dans le moyen ; que celui-ci est donc nouveau et, mélangé de fait et de droit, irrecevable ;

Sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :

Attendu que M. X... sollicite, sur le fondement de ce texte, l'allocation d'une somme de 10 000 francs ;

Attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Rejette la demande formée par M. X... sur le fondement de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

Condamne la CPAM des Yvelines, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix février mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.