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92-14638 Généré par l'IA

Insured Reimbursement Rate Dispute over Tariff Disparity

Numéro de cause 92-14638
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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An insured person who received cardiology treatment at a regional hospital in one city, despite the regional health insurance fund limiting reimbursement based on the lower rate of the university hospital in the insured's nearest city, appealed the decision, arguing the insured should not bear the cost difference due to lack of notice from treating physicians regarding tariff disparities. The Court of Cassation overturned the lower court's ruling, reasoning that the insured's lack of information about cost differences could not override the legal conditions for reimbursement, especially since the necessary care was available at the closer, lower-tariff hospital.

Regeste Legislator

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article R.615-51 du Code de la sécurité sociale; Insured Reimbursement Rate Dispute over Tariff Disparity: The Court of Cassation overturned the lower court's ruling, reasoning that the insured's lack of information about cost differences could not override the legal conditions for reimbursement, especially since the necessary care was available at the closer, lower-tariff hospital.

Mots-clés

Généré par l'IA
rémunération hospitalière assurance des soins médicaux et pharmaceutiques litige en matière de tarif hôpitaux universitaires surassurance disparités régionales

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
article R.615-51 du Code de la sécurité sociale
This article was cited as the legal basis that the lower court violated when it ruled in favor of the insured.
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93-21766
Insured Hospital Reimbursement Limitations Based on Geographic Tariffs
93-18334
Insured Reimbursement for Out-of-Area Hospitalization vs. Statutory Tariff Limits
70-12104
Insured Reimbursement for Out-of-Network Hospital Stay
92-21325
Insurance Coverage Dispute for Out-of-Region Hospitalization Requiring Medical Expert Assessment
JURITEXT000007078434
Insurance Reimbursement Limit: Facility Fees vs. Nearest Appropriate Tariff

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article R.615-51 du Code de la sécurité sociale

This article was cited as the legal basis that the lower court violated when it ruled in favor of the insured.

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 février 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz

This constitutes the main operative decision to quash and annul the judgment.

Condamne M. X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Lorraine, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision orders the opposing party to pay the costs of the cassation proceedings.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Lorraine, domicilié ... (Meurthe-et-Moselle), en cassation d'un jugement rendu le 11 février 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz, dans l'affaire opposant :

M. Alain X..., demeurant ... (Moselle), défendeur à la cassation ;

à

La Caisse mutuelle régionale de Lorraine, dont le siège est ... (Meurthe-et-Moselle),

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 6 janvier 1994, où étaient présents :

M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Piwnica et Molinié, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu l'article R.615-51 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que M. X..., demeurant à Gaubiving, a séjourné du 6 au 16 novembre 1990 dans le service de cardiologie du centre hospitalier régional de Strasbourg-Hautepierre ; que la caisse mutuelle régionale a limité sa participation aux frais ainsi exposés au tarif de responsabilité applicable au centre hospitalier universitaire de Nancy ;

Attendu que, pour accueillir le recours de l'assuré, la décision attaquée énonce essentiellement que M. X... ne saurait supporter les conséquences financières du fait qu'il n'a pas été informé, par ses médecins traitants, des différences de tarifs pratiqués, à prestations équivalentes, par les hôpitaux de Strasbourg et de Nancy ;

Qu'en statuant ainsi, alors que cette circonstance ne pouvait avoir pour effet de contraindre la caisse à opérer un remboursement en dehors des conditions légales, le tribunal, qui relevait qu'il n'était pas soutenu que les soins appropriés à l'état de M. X... ne pouvaient pas être dispensés à l'hôpital de Nancy, établissement le plus proche du domicile de l'assuré, a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 février 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy ;

Condamne M. X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Lorraine, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Metz, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-sept février mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.