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91-13023 Généré par l'IA

Insurer Reimbursement Dispute Over Medical Transport Costs and Binding Expert Opinion

Numéro de cause 91-13023
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The case involved a dispute where an insured individual sought full reimbursement for medical transport costs following a work accident, while the primary sickness insurance fund reimbursed only the public transport rate, adhering to the binding technical expert's opinion which deemed that modality medically justified. The social security tribunal overturned this decision, finding that the insured's condition warranted the use of the specialized vehicle on the specified dates. However, the higher court quashed the tribunal's ruling, reasoning that because the regularity of the initial technical expertise was not contested and no request for a new expert evaluation had been made, the expert's finding was binding on both the insured party and the fund, thus the tribunal improperly disregarded the expert opinion.

Regeste Legislator

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article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, l'article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale; Insurer Reimbursement Dispute Over Medical Transport Costs and Binding Expert Opinion: The social security tribunal overturned this decision, finding that the insured's condition warranted the use of the specialized vehicle on the specified dates. However, the higher court quashed the tribunal's ruling, reasoning that because the regularity of the initial technical expertise was not contested and no request for a new expert evaluation had been made, the expert's finding was binding on both the insured party and the fund, thus the tribunal improperly disregarded the expert opinion.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré assurance-transport expertise médicale litige d'assurances sociales caisse d'assurance-accidents surassurance

Dispositions légales citées

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article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale
Vu l'article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 90-86 du 23 janvier 1990 ;
l'article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale
This article formed the main ground for the cassation because the lower court violated it by not adhering to the expert technical opinion.
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05-14897
Insurer Estopped from Challenging Medical Necessity Without Expert Opinion in Ambulance Transport Dispute
82-14685
Insured Transport Reimbursement Dispute Over Lack of Specific Medical Prescription
97-10770
Insured Denied Reimbursement for Out-of-Area Medical Transport Costs Following Expert Report Review
99-19522
Ambulance Driver Reimbursement Dispute and Management Fee Claims
89-16249
Social Security Fund Reimbursement Appeal on Medical Transport Costs

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale

This article formed the main ground for the cassation because the lower court violated it by not adhering to the expert technical opinion.

Condamne M. X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de Longwy, aux dépens et aux tersangka d'exécution du présent arrêt

This provision was applied in the dispositive to order the defendant to pay the costs.

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy, en marge ou à la suite du jugement annulé

This is a procedural instruction regarding the publication and transcription of the final decision.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Longwy, dont le siège est ... (Meurthe-et-Moselle), en cassation d'un jugement rendu le 10 janvier 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy, au profit de M. Antoine X..., demeurant ... (Meurthe-et-Moselle), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt :

LA COUR, en l'audience publique du 3 février 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de Longwy, les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu l'article L. 141-2 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 90-86 du 23 janvier 1990 ;

Attendu qu'il résulte de ce texte que lorsque l'avis technique de l'expert a été pris dans les conditions fixées par les articles R.

141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, il s'impose à l'intéressé comme à la caisse ; qu'au vu de l'avis technique, le juge peut, sur demande d'une partie, ordonner une nouvelle expertise ;

Attendu qu'à la suite d'un accident du travail survenu le 18 février 1989, M. X... s'est rendu en véhicule sanitaire léger de son domicile, à Homecourt, à la clinique Notre-Dame de Thionville, pour y recevoir des soins, les 21, 25 février, 3, 7, 10 14, 17 mars et 14 avril 1989 ; que la caisse primaire d'assurance maladie n'a remboursé les frais consécutifs à ces transports que sur la base du tarif des transports en commun, suivant en cela les conclusions de l'expert technique, selon lesquelles ce mode de transport était médicalement justifié ;

Attendu que, pour accueillir les recours de la victime tendant à obtenir la prise en charge intégrale desdits transports, le jugement attaqué relève que l'état de l'assuré avait justifié le transport en véhicule sanitaire léger aux dates considérées ;

Attendu, cependant, que la régularité de l'expertise technique n'étant pas contestée, l'avis de l'expert, en l'absence de toute demande de nouvelle expertise, s'imposait aux parties ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 10 janvier 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nancy ;

Condamne M. X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de Longwy, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Longwy, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix sept mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.