Social Security Fund Silence Implies Initial Approval, But Subsequent Medical Review Validates Ongoing Refusal
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved a dispute where a social security fund rejected coverage for prescribed speech therapy sessions, despite issuing no formal response within the ten-day period for prior agreement requests, leading the lower court to rule that silence implied approval and required reimbursement for all prescribed sessions. The High Court partially overturned this decision, reasoning that while silence after ten days creates a presumption of assent for initial approval, the medical controller retains the right to offer an opinion on the continuation of treatment, meaning the fund's subsequent decision, based on its medical advisor's opinion, was valid for acts not yet performed at the time the refusal was communicated, limiting reimbursement to services rendered prior to that notification.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 700 du nouveau Code de procédure civile; Social Security Fund Silence Implies Initial Approval, But Subsequent Medical Review Validates Ongoing Refusal: The High Court partially overturned this decision, reasoning that while silence after ten days creates a presumption of assent for initial approval, the medical controller retains the right to offer an opinion on the continuation of treatment, meaning the fund's subsequent decision, based on its medical advisor's opinion, was valid for acts not yet performed at the time the refusal was communicated, limiting reimbursement to services rendered prior to that notification.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese provisions were violated by the lower court's decision regarding the reimbursement of orthophonic rehabilitation sessions.
The Court rejected the claim made by Mme X... based on this article regarding the payment of a sum of money.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, ... (3e) (Rhône), en cassation d'un jugement rendu le 4 octobre 1991 par le tribunal des affaires sanitaires et sociales de Grenoble, dans l'affaire opposant :
- Mme Patricia X..., demeurant ..., défenderesse au pourvoi, à la Caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble, sise ... ;
LA COUR, en l'audience publique du 17 février 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de Me Baraduc-Benabent, avocat de Mme X..., de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM de Grenoble, les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Vu les articles 7 de la première partie et 2, 2 , du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié ;
Attendu, selon les juges du fond, que Mme X..., qui s'était vu prescrire, pour son enfant, trente séances de rééducation orthophonique cotées AMO 10, a, le 19 octobre 1990, déposé une demande d'entente préalable auprès de la caisse primaire d'assurance maladie ; que celle-ci l'a rejetée par décision du 25 mars 1991 ;
que, pour faire droit au recours de l'assurée et dire que la Caisse devait rembourser l'ensemble des séances prescrites, le jugement attaqué relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du dixième jour, son accord devait être considéré comme acquis ;
Attendu, cependant, que, si faute de réponse de la Caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est présumé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la Caisse du 25 mars 1991 avait été prise sur l'avis de son médecin-conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait au traitement effectué avant cette date, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
Et sur la demande présentée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :
Attendu que Mme X... sollicite, sur le fondement de ce texte, le versement d'une somme de 5 000 francs ;
Attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de condamnation de la caisse primaire d'assurance maladie à la prise en charge des actes non encore exécutés à la date de notification de la décision du 25 mars 1991, le jugement rendu le 4 octobre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ;
remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles étaient avant ledit jugement, et pour, être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ;
REJETTE la demande présentée par Mme X... sur le fondement de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;
Condamne Mme X..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente et un mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.