Insurance Fund Coverage for Out-of-Area Hospitalization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerned an insured individual hospitalized in a clinic far from home whose health insurance fund limited coverage based on the tariff for a similar facility closer to the residence, despite the fund having failed to respond within ten days to the initial request for coverage. The lower court had ruled the fund was obligated to fully cover the costs because its silence implied acceptance under the prior authorization rule outlined in Article 7 of the general provisions of the professional acts nomenclature. However, the high court ruled that the mandatory prior agreement procedure specified in Article 7 does not apply to hospitalization expenses, thereby violating the relevant articles of the nomenclature, leading to the quashing of the lower court's decision.
Regeste Legislator
Généré par l'IAInsurance Fund Coverage for Out-of-Area Hospitalization: The lower court had ruled the fund was obligated to fully cover the costs because its silence implied acceptance under the prior authorization rule outlined in Article 7 of the general provisions of the professional acts nomenclature. However, the high court ruled that the mandatory prior agreement procedure specified in Article 7 does not apply to hospitalization expenses, thereby violating the relevant articles of the nomenclature, leading to the quashing of the lower court's decision.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation annulled the lower court's decision because it incorrectly applied Article 7 of the General Provisions of the Nomenclature regarding prior agreement for hospitalization costs.
This is the operative part of the final order resulting from the violation of the cited legal provisions.
This provision concerns the imposition of costs in the final order.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Champagne-Ardennes, domicilié ... à Chalons-sur-Marne (Marne), en cassation d'un jugement rendu le 16 avril 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes,
Dans l'affaire opposant :
M. Charles X..., demeurant ... l'Abbaye (Aube), défendeur à la cassation ;
à la caisse primaire d'assurance maladie de l'Aube, dont le siège est ...,
LA COUR, en l'audience publique du 4 mars 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Célice et Blancpain, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le deuxième moyen :
Vu les articles 1er et 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;
Attendu que, selon le premier de ces textes, la nomenclature établit la liste des actes professionnels que peuvent avoir à effectuer les médecins, et, dans la limite de leur compétence, les chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ; que, selon le second, la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge ;
qu'il ressort de la combinaison de ces textes que la formalité de l'entente préalable prévue à l'article 7 n'a pas vocation à s'appliquer aux frais d'hospitalisation ;
Attendu, selon les juges du fond, que M. X..., domicilié dans l'Aube, a été hospitalisé en février 1989 dans une clinique située à Aulnay-sous-Bois ; que, saisie le 23 janvier 1989 par cet établissement d'une demande de prise en charge du séjour de l'assuré, la caisse primaire d'assurance maladie a, par décision du 23 février 1989, limité sa participation sur la base du tarif applicable à un établissement de même nature pour le type d'intervention subie, plus proche du domicile de M. X... ;
Attendu que, pour condamner la caisse à prendre en charge intégralement les frais de séjour de M. X..., la décision attaquée énonce qu'en application de l'article 7 des dispositions générales de la nomenclature, l'assentiment de la caisse devait être réputé acquis, faute de réponse dans le délai de dix jours à la demande de prise en charge ;
Qu'en statuant ainsi, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les premier et troisième moyens :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 avril 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Reims ;
Condamne M. X..., envers M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Champagne-Ardennes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-huit avril mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.