Social Security Fund Reimbursement Denial Based on Late Notification of Extended Hospitalization
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA social security fund refused to cover the extended hospitalization costs beyond the initial twenty days for a patient at a cure establishment because the required notification, which must occur within twelve days of admission when a stay is expected to exceed twenty days, was only sent months later in December 1985 for a period in October and November 1985. The appellate court erred in ruling that the fund could not refuse reimbursement based on the delay, as the law permits the fund to deny coverage for the extended period when the establishment fails to provide timely notice so the fund can exercise its control, leading the high court to quash the appellate decision and remit the case.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L.280 du Code de la sécurité sociale; Social Security Fund Reimbursement Denial Based on Late Notification of Extended Hospitalization: The appellate court erred in ruling that the fund could not refuse reimbursement based on the delay, as the law permits the fund to deny coverage for the extended period when the establishment fails to provide timely notice so the fund can exercise its control, leading the high court to quash the appellate decision and remit the case.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles formed the basis for establishing the obligation of the establishment to notify the health insurance fund regarding prolonged hospitalization beyond twenty days.
This article, along with Article L.280, provided the legal ground for the Court of Cassation to quash the appeal court's decision.
This article was cited in the dispositive for ordering the payment of costs and execution expenses.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) des Hautes-Alpes, dont le siège est ... (Hautes-Alpes), en cassation d'un arrêt n° 89/2639 rendu le 24 avril 1990 par la cour d'appel de Grenoble (Chambre sociale), au profit de l'Hôtel de cure Fleur des neiges, dont le siège est ... (Hautes-Alpes), défendeur à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 24 juin 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Lesage, conseiller rapporteur, MM. Lesire, Vigroux, Hanne, Berthéas, Pierre, Favard, conseillers, Mmes Barrairon, Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller Lesage, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM des Hautes-Alpes, de la SCP de Chaisemartin et Courjon, avocat de l'Hôtel de cure Fleur des neiges, les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa troisième branche :
Vu les articles L.280 du Code de la sécurité sociale (ancien), devenu l'article L. 162-30 de la nouvelle codification, et 18 bis, alinéa 1er, du règlement intérieur modèle provisoire des caisses primaires d'assurance maladie approuvé par l'arrêté interministériel du 19 juin 1947 ;
Attendu que, selon ces textes, lorsque l'hospitalisation d'un malade dans un établissement de soins public ou privé paraît devoir se prolonger au-delà de vingt jours, l'établissement avise obligatoirement la caisse primaire intéressée, au plus tard douze jours après l'admission du malade, afin que celle-ci puisse exercer son contrôle ; qu'en cas de carence de l'établissement, la caisse d'assurance maladie est fondée à refuser le remboursement de tout ou partie des éléments constituant les frais d'hospitalisation correspondant au séjour au-delà des vingt premiers jours ;
Attendu que, sur la demande qui ne lui a été adressée qu'en décembre 1985, la caisse primaire d'assurance maladie a refusé de prendre en charge la prolongation du séjour de M. X... dans l'établissement de cure "Fleur des neiges" entre le 7 octobre et le 19 novembre 1985 ;
Attendu que, pour décider que la Caisse ne pouvait opposer un refus de principe à cette prise en charge, l'arrêt attaqué énonce qu'il n'est pas établi que l'établissement ait commis une faute au niveau de la prise en charge initiale du malade et que le retard du dossier ne peut lui être imputable ;
Qu'en statuant ainsi, alors que, n'ayant pas été avisée en temps utile par l'établissement que l'hospitalisation de l'intéressé devait se prolonger au-delà de vingt jours, la caisse d'assurance maladie était fondée à refuser le remboursement des frais de séjour au-delà de la période initiale d'admission, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 24 avril 1990, entre les parties, par la cour d'appel de Grenoble ;
remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Chambéry ;
Condamne l'Hôtel de cure Fleur des neiges, envers la CPAM des Hautes-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Grenoble, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du quatorze octobre mil neuf cent quatre vingt treize.