Insured v. Health Insurance Fund: Validity of Professional Care Contestation
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person appealed a ruling that upheld a health insurance fund's contestation of the professional nature of claimed work-related care and sick leave requests from 1988, arguing that the lower court erred by shifting the burden of proof to him and failing to adequately address the insufficiency of the fund's written contestation notice, which allegedly lacked proper dating and specification of the relevant injury. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming that the appellate court had correctly established that the fund received the initial medical certificate on October 12, 1988, and responded the same day contesting the professional nature of the claim, and that the lack of a date on the notice did not prejudice the insured, thus concluding that the contestation was validly executed without improperly reversing the burden of proof.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 441-10 du Code de la sécurité sociale, article 1315 du Code civil, Art. R. 441-10 du Code de la sécurité sociale, article 455 du nouveau Code de procédure civile; Insured v. Health Insurance Fund: Validity of Professional Care Contestation: The Court of Cassation rejected the appeal, affirming that the appellate court had correctly established that the fund received the initial medical certificate on October 12, 1988, and responded the same day contesting the professional nature of the claim, and that the lack of a date on the notice did not prejudice the insured, thus concluding that the contestation was validly executed without improperly reversing the burden of proof.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe main ground of the appeal concerned the proper application and interpretation of this article regarding the notification of contestation by the social security fund.
This article was cited in the second part of the single ground of appeal regarding the failure of the lower court to rule on a specific point raised by the appellant.
This article concerning the burden of proof was invoked by the appellant as being violated by the lower court's decision.
The dispositive explicitly orders the appellant to pay the costs ('dépens') and execution fees.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Roger X..., demeurant ..., à Arbonne-la-Forêt (Seine-et-Marne), en cassation d'un arrêt rendu le 25 janvier 1991 par la cour d'appel de Paris (18ème chambre - section B), au profit :
1 ) de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Seine-et-Marne, sise à Rubelles, Maincy (Seine-et-Marne),
2 ) de la direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de- France (DRASSIF), sise ... (19ème), défenderesses à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 17 juin 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. Lesire, Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Favard, conseillers, Mmes Barrairon, Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les observations de la SCP Peignot et Garreau, avocat de M. X..., de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM de Seine-et-Marne, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que M. X... ayant adressé courant 1988, à la caisse primaire, des prescriptions de soins et arrêts de travail et demandé leur prise en charge au titre de rechute d'accident de travail et la caisse lui ayant fait connaître qu'elle contestait cette demande, M. X... fait grief à l'arrêt attaqué (Paris, 25 janvier 1991) d'avoir dit que la caisse lui avait notifié sa contestation dans des conditions répondant aux prévisions de l'article R. 441-10 du Code de la sécurité sociale, alors, selon le moyen, qu'en vertu de cet article "Si la caisse entend contester le caractère professionnel de l'accident, elle doit en informer par écrit la victime et l'employeur dans le délai de vingt jours pour une déclaration d'accident du travail... ; il en est de même lorsque, sans préjudice de l'application des dispositions du chapitre 1er du titre IV du Livre 1er et de l'article L. 432-6 du même code, il est fait état pour la première fois d'une lésion ou maladie présentée comme se rattachant à un accident de travail ou maladie professionnelle. A défaut de contestation, dans les délais, le caractère professionnel de l'accident ou de la maladie est considéré comme établi à l'égard de la victime" ; que c'est à la caisse d'assurance maladie qu'il appartient de rapporter la preuve qu'elle a contesté en temps utile et dans les formes prévues le caractère professionnel de la lésion invoquée par l'assuré ; que, dès lors, en se déterminant comme elle l'a fait, la cour d'appel a inversé la charge de la preuve et violé, ce faisant le texte susvisé ainsi que l'article 1315 du Code civil ;
et alors, en outre, que dans ses écritures, M. X... avait fait valoir que la lettre de contestation prétendument adressée par la caisse d'assurance maladie le 12 octobre 1988, ne valait pas contestation régulière du caractère professionnel des lésions constatées le 30 mai 1988, faute d'être datée et de préciser la lésion, la maladie ou l'accident auquel elle se rapportait ; que,
dès lors, en se déterminant comme elle l'a fait, sans répondre, sur ce point, aux écritures de M. X..., la cour d'appel n'a pas justifié sa décision, violant l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;
Mais attendu que la cour d'appel, répondant aux conclusions, a énoncé, d'une part, qu'il était établi que la caisse n'avait reçu le certificat médical initial que le 12 octobre 1988 et avait répondu, le jour même, en contestant le caractère professionnel des soins et arrêts de travail, et, d'autre part, que le défaut de date sur la lettre de la caisse n'avait pas porté préjudice aux intérêts de l'assuré, celui-ci n'ayant pu se méprendre sur la nature de la contestation contenue dans ce courrier ; qu'elle a pu en déduire, sans inverser la charge de la preuve, que la contestation de la caisse avait été valablement formée ; d'où il suit que le moyen ne peut être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X..., envers la CPAM de Seine-et-Marne et la DRASSIF, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du quatorze octobre mil neuf cent quatre vingt treize.