Health Insurance Fund Reimbursement for Unlisted Neurostimulator
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe social chamber of the Court of Cassation quashed a judgment by the Social Security Tribunal of Melun that ordered a primary health insurance fund to reimburse a patient for a prescribed neurostimulator not listed in the interministerial schedule of health benefits. The lower court had incorrectly substituted its judgment for that of the insurance fund, as the decision to cover such an unlisted device, under the terms of the relevant article, is merely an option available to the fund based on the medical advisor's opinion, not a mandatory requirement imposed by the judge.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 165-8 du Code de la sécurité sociale; Health Insurance Fund Reimbursement for Unlisted Neurostimulator: The lower court had incorrectly substituted its judgment for that of the insurance fund, as the decision to cover such an unlisted device, under the terms of the relevant article, is merely an option available to the fund based on the medical advisor's opinion, not a mandatory requirement imposed by the judge.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court cited this article as the legal basis for the violation that led to the cassation of the lower court's decision.
This is the primary dispositive order annulling the contested judgment.
This is the procedural order governing the referral of the case following the cassation.
This order dictates the allocation of costs following the final judgment.
This is a procedural order regarding the recording and publication of the cassation decision.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne, dont le siège est à Melun-Rubelles, Maincy (Seine-et-Marne), en cassation d'un jugement rendu le 19 octobre 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun, au profit de Mme Ermelinda X..., demeurant ... (Seine-et-Marne), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 8 juillet 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Vigroux, conseiller rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Barrairon, MM. Choppin Haudry de Janvry, Frouin, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller Vigroux, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM de Seine-et-Marne, de la SCP Lesourd et Baudin, avocat de Mme X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article R. 165-8 du Code de la sécurité sociale ;
Attendu qu'en vertu de ce texte, lorsqu'aucune fourniture ou appareil adapté à l'état du malade ou du handicapé ne figure sur la liste mentionnée à l'article R. 165-1 du même code, les organismes d'assurance maladie peuvent, sur avis du médecin-conseil, décider de prendre en charge une prestation sur devis ;
Attendu que, pour condamner la caisse primaire d'assurance maladie à rembourser à Mme X... le montant du neurostimulateur transcutané prescrit par son médecin traitant, la décision attaquée énonce que si l'appareil litigieux ne figure pas sur le tarif interministériel des prestations sanitaires, il peut, néanmoins, être pris en charge par la Caisse dans les conditions prévues à l'article R. 165-8 du Code de la sécurité sociale, et qu'en l'espèce, l'appareil est adapté aux soins indispensables, et médicalement justifié par la nécessité du traitement prescrit ;
Qu'en statuant ainsi, alors que la prise en charge d'un appareil ne figurant pas au tarif interministériel des prestations sanitaires ne constitue pour les Caisses qu'une faculté et qu'il n'appartient pas aux juges de substituer leur appréciation à celle des Caisses pour décider s'il convient ou non de mettre en oeuvre la procédure prévue à l'article R. 165-8 du Code de la sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé ce texte ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen,
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 19 octobre 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Evry ;
Condamne Mme X..., envers la CPAM de Seine-et-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-huit octobre mil neuf cent quatre-vingt-treize.