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93-10271 Généré par l'IA

Insured Person v. Primary Health Insurance Fund Regarding Protein Test Reimbursement

Numéro de cause 93-10271
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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An insured person appealed a decision by a social security tribunal that upheld the refusal of reimbursement by the primary health insurance fund for protein tests prescribed by their physician, based on the fund's assessment that the tests lacked scientific value, despite being prescribed for treatment. The High Court quashed the decision, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for expenses incurred regularly upon the prescription of their treating physician, who alone is qualified to judge the necessity of the acts for the patient's recovery, and that the fund's recourse against a potentially overly-prescribing doctor is disciplinary or civil, meaning the tribunal failed to establish a legal basis by not verifying if the contested analyses were listed in the nomenclature of medical biology acts and subject to any prior agreement requirements.

Regeste Legislator

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire; Insured Person v. Primary Health Insurance Fund Regarding Protein Test Reimbursement: The High Court quashed the decision, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for expenses incurred regularly upon the prescription of their treating physician, who alone is qualified to judge the necessity of the acts for the patient's recovery, and that the fund's recourse against a potentially overly-prescribing doctor is disciplinary or civil, meaning the tribunal failed to establish a legal basis by not verifying if the contested analyses were listed in the nomenclature of medical biology acts and subject to any prior agreement requirements.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré assurance maladie caisses d'assurance-maladie conventions de sécurité sociale procédure en assurances sociales motifs médicaux

Dispositions légales citées

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
Cited in conjunction with other provisions as the basis for the legal interpretation concerning the right to reimbursement of medical expenses.
Article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire
Cited to establish the composition of the chamber that rendered the decision.
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93-10270
Insured Person v. Social Security Tribunal Regarding Protein Analysis Reimbursement
90-15802
Insured v. Social Security Tribunal Regarding Reimbursement for Biological Analyses
92-15574
Social Security Reimbursement for Protein Balance Analyses
90-15794
Insured Person v. Social Security Tribunal on Medical Test Reimbursement and Administrative Circular Validity
93-10269
Social Security Reimbursement for Protein Analysis Tests

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale

Cited in conjunction with other provisions as the basis for the legal interpretation concerning the right to reimbursement of medical expenses.

article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947

Cited in conjunction with other provisions as the basis for the legal interpretation concerning the right to reimbursement of medical expenses.

nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985

Cited in conjunction with other provisions as the basis for the legal interpretation concerning the right to reimbursement of medical expenses.

Article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire

Cited to establish the composition of the chamber that rendered the decision.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par M. Marcel Y..., demeurant ..., Le Sourn (Morbihan), en cassation d'un jugement rendu le 9 novembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan, dont le siège est ... (Morbihan), défenderesse à la cassation ;

Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 mars 1994, où étaient présents :

M. Kuhnmunch, président, M. Choppin X... de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller Vigroux, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de M. Y..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, l'article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947, ensemble la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985 ;

Attendu que le médecin traitant de M. Y... lui a prescrit une série d'analyses biologiques, au nombre desquelles figurent des bilans protéiques qui ont été réalisés par le laboratoire Burckel ;

que la caisse primaire a refusé la prise en charge de ces bilans, au motif qu'ils étaient dépourvus de valeur scientifique et qu'une lettre ministérielle du 12 janvier 1987 prohibe le remboursement de tels actes ;

Attendu que, pour rejeter le recours de l'assuré, la décision attaquée énonce que les analyses effectuées ont un caractère peu scientifique et que l'ampleur des investigations réalisées n'a pas de commune mesure avec le résultat qu'on peut en attendre ;

Attendu, cependant, que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l'état de santé de ses patients, la caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ; d'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal, qui n'a pas recherché si les analyses litigieuses étaient ou non inscrites à la nomenclature générale des actes de biologie médicale et, le cas échéant, soumises à la formalité de l'entente préalable de la caisse, n'a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen ;

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 novembre 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;

Condamne la CPAM du Morbihan, envers M. Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf mai mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.