Legislator Jurisprudence & Législation
DE FR IT EN
Analyser dans Legislator
91-16844 Généré par l'IA

Insured vs. Social Security Fund: Denial of Reimbursement for Unapproved Dental Treatment

Numéro de cause 91-16844
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
Ouvrir la source officielle Version Markdown lisible par machine (.md)

Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured individual sought reimbursement from the social security fund for dental treatments that the fund had refused following the opinion of its dental advisor. The lower court ordered a medical expertise to resolve the medical issue, finding the results supported the reimbursement claim. The high court quashed this decision because the lower court failed to consider that the care was provided before any mandated prior medical approval from the fund, a procedural prerequisite that a subsequent expertise could not cure, thus violating procedural and nomenclature rules by mischaracterizing the dispute.

Regeste Legislator

Généré par l'IA

Insured vs. Social Security Fund: Denial of Reimbursement for Unapproved Dental Treatment: The lower court ordered a medical expertise to resolve the medical issue, finding the results supported the reimbursement claim. The high court quashed this decision because the lower court failed to consider that the care was provided before any mandated prior medical approval from the fund, a procedural prerequisite that a subsequent expertise could not cure, thus violating procedural and nomenclature rules by mischaracterizing the dispute.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement à l'assuré caisse de compensation assurance pour soins dentaires traitement médical assurance maladie litige d'assurances sociales
Généré par l'IA
81-40061
Social Security Fund Reimbursement Dispute Over Original Dental Treatment Form
JURITEXT000006969327
Social Security Travel Expense Reimbursement for Out-of-Town Dental Treatment
JURITEXT000006978187
Social Security Fund Discretion in Dental Prosthetics Coverage
93-18503
Social Security Fund Reimbursement Refusal Based on Dentists' Protest Notation Upheld
88-16805
Social Security Fund Coverage Dispute: Dental Prosthesis Necessity and Tribunal Authority

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
Articles 4 du nouveau Code de procédure civile et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972

These articles were violated by the lower court's decision, leading to the cassation of the judgment.

Condamne M. X..., envers la CPAM de la Charente-Maritime, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

The order imposes costs and expenses of the present decision on M. X...

Vous souhaitez savoir comment cet arrêt s'applique à votre dossier ?

Analysez cette décision avec la législation fédérale, le droit cantonal, la doctrine et la jurisprudence subséquente dans Legislator AI.

Ouvrir dans Legislator →

Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Charente-Maritime, dont le siège est ... (Charente-Maritime), en cassation d'un jugement rendu le 29 mai 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Rochelle, au profit de M. Michel X..., demeurant Route nationale 141, Le Maine Allain, à Chaniers (Charente-Maritime), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 20 janvier 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPAM de la Charente-Maritime, de Me Choucroy, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en ses première et troisième branches :

Vu les articles 4 du nouveau Code de procédure civile et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Attendu que M. X... a demandé à la caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge de traitements bucco-dentaires qui, après avis du dentiste-conseil, lui a été refusée ;

Attendu que, pour reconnaître à l'assuré le droit au remboursement des soins litigieux, le Tribunal énonce que, pour trancher le problème d'ordre médical qui lui est soumis, il a ordonné une expertise médicale dont les résultats démontrent qu'il convient d'accepter la prise en charge ;

Qu'en statuant ainsi, alors que la Caisse faisait valoir, sans être démentie, que les soins avaient été dispensés avant tout contrôle médical de la Caisse, ce qui avait motivé le refus d'entente préalable auquel ne pouvait suppléer une expertise médicale, le Tribunal, qui a dénaturé les termes du litige, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la deuxième branche du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 29 mai 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Rochelle ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort ;

Condamne M. X..., envers la CPAM de la Charente-Maritime, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de La Rochelle, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trois mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.