Health Insurer Implied Approval for Prior Authorization of Medical Services

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, ..., en cassation d'un jugement rendu le 10 avril 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, dans l'affaire opposant Mme Nicole Y..., demeurant ..., défenderesse à la cassation ;

à la Caisse primaire d'assurance maladie de Grenoble, dont le siège est ...,

LA COUR, en l'audience publique du 17 février 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire, rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Terrail, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme Kermina, conseiller référendaire, les observations de Me Baraduc-Bénabent, avocat de Mme Y..., les conclusions de M. Terrail, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles 7 de la première partie et 2, 2 , du chapitre II du titre IV de la deuxième partie de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 modifié ;

Attendu, selon les juges du fond, que Mme Y... a adressé le 24 juin 1991 à la caisse primaire d'assurance maladie une demande d'entente préalable de prise en charge de trente séances de rééducation orthophonique, cotées AMO 10, médicalement prescrites à sa fille ; que, sur l'avis de son médecin conseil, la caisse a refusé son accord par décision du 17 juillet suivant, soit plus de dix jours après la demande de l'assurée ;

Attendu que, pour accueillir le recours de l'assurée et dire que la caisse devait prendre en charge les séances de rééducation litigieuses, la décision attaquée relève que l'organisme social ayant répondu au-delà du délai de 10 jours, son assentiment à la prise en charge était réputé acquis ;

Attendu, cependant, que si, faute de réponse de la caisse dans le délai de dix jours suivant l'envoi de la formule d'entente préalable, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, alors qu'il était constant que la décision de la caisse du 17 juillet 1991 avait été prise sur l'avis de son médecin-conseil, lequel s'imposait à elle pour les actes non encore exécutés à la date de notification du refus de prise en charge, en sorte que le remboursement se limitait aux séances effectuées avant cette date, le tribunal a violé les textes susvisés ;

Sur la demande formée au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile :

Attendu que Mme X... sollicite l'octroi d'une somme de 5 000 francs sur le fondement de ce texte ;

Attendu qu'il n'y a pas lieu d'accueillir cette demande ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, mais seulement du chef de condamnation de la caisse à la prise en charge des séances non encore exécutées à la date de notification de la décision du 17 juillet 1991, le jugement rendu le 10 avril 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Gap ;

REJETTE la demande présentée par Mme Y... au titre de l'article 700 du nouveau Code de procédure civile ;

Condamne Mme Y..., envers le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône- Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Grenoble, en marge ou à la suite du jugement partiellement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du trente et un mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.