Social Security Fund v. Cardiologist (Electrocardiogram Coverage Dispute)

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par :

1 / M. Lucien, Jean-Louis Y..., demeurant ... (Nord),

2 / M. Michel, Joseph B..., René Z..., demeurant ... à Faches-Thumesnil (Nord),

3 / M. Georges A..., demeurant ... (Nord),

4 / M. Michel, Louis C..., demeurant ... (Nord), en cassation d'un jugement rendu le 13 février 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, au profit :

1 / de Hébert X..., ayant demeuré 8, cité du Bois à Thumeries (Nord), décédé en cours d'instance,

2 / de la Caisse primaire d'assurance maladie de Lille, dont le siège est ... (Nord), défendeurs à la cassation ;

Les demandeurs invoquent, à l'appui de leur pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 27 janvier 1994, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Le Bret et Laugier, avocat de MM. Y..., Z..., A... et C..., de la SCP Peignot et Garreau, avocat de la CPAM de Lille, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu l'article 8 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté interministériel du 27 mars 1972 ;

Attendu qu'entre les 5 et 19 mai 1990, MM. Y..., Z..., A... et C..., médecins spécialistes de cardiologie, ont chacun pratiqué des électrocardiogrammes, cotés CSO 8 + K 6,5, au profit d'un même patient, Hébert X..., depuis décédé, ayant subi une intervention chirurgicale cotée K 120 ;

Attendu que, pour dire que le refus de la caisse de participer aux frais résultant des électrocardiogrammes litigieux était justifié, la décision attaquée énonce qu'ils ont le caractère de soins post-opératoires, au sens de l'article 8 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels, et qu'ayant été prescrits dans les vingt jours suivant l'intervention, ils doivent être compris dans le coût global de l'opération ;

Attendu, cependant, que, selon le texte susvisé, le coefficient affecté à l'acte global ne comprend pas, notamment, les actes de radiologie et d'analyses médicales nécessités par l'état du malade ;

que cette énumération n'étant pas limitative et l'électrocardiogramme étant une méthode de surveillance de l'état du malade par des procédés physiques, comme l'acte de radiologie, et non un soin, le Tribunal, qui relève que la caisse ne contestait pas que les actes en cause étaient nécessités par l'état du patient, a violé le texte susvisé ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 13 février 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Douai ;

Condamne la caisse primaire d'assurance maladie de Lille, envers les demandeurs, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Lille, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix mars mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.