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93-10268 Généré par l'IA

Insured Party v. Social Security Tribunal and Health Insurance Fund (Protein Balance Tests Reimbursement)

Numéro de cause 93-10268
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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An insured party appealed a decision by a social security tribunal that upheld the refusal by the primary health insurance fund to cover the cost of certain protein balance tests prescribed by her treating physician, based on the finding that the analyses lacked scientific value and were prohibited from reimbursement by a ministerial letter. The High Court quashed the decision, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for expenses incurred under regular conditions based on their treating physician's prescription—who alone is qualified to judge the necessity of the acts—and that the fund's recourse against a potentially over-prescribing physician lies in disciplinary or civil action, concluding the lower court failed to determine if the contested analyses were listed in the nomenclature of medical biology acts.

Regeste Legislator

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Art. 66 al. 1 LTF; Insured Party v. Social Security Tribunal and Health Insurance Fund (Protein Balance Tests Reimbursement): The High Court quashed the decision, reasoning that an insured person is entitled to reimbursement for expenses incurred under regular conditions based on their treating physician's prescription—who alone is qualified to judge the necessity of the acts—and that the fund's recourse against a potentially over-prescribing physician lies in disciplinary or civil action, concluding the lower court failed to determine if the contested analyses were listed in the nomenclature of medical biology acts.

Mots-clés

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remboursement à l'assuré assurance maladie caisses d'assurance-maladie litige d'assurances sociales surassurance sûretés en garantie des dépens

Dispositions légales citées

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
Cited in connection with Article 17 of the model internal regulations and the nomenclature of medical biology acts to determine the grounds for reimbursement.
Art. 66 al. 1 LTF
The CPAM du Morbihan was ordered to pay the costs of the cassation appeal.
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93-10751
Health Insurance Reimbursement for Protein Analysis Tests
90-15793
Social Security Tribunal Reimbursement Dispute Over Biological Analyses Validity
85-17193
Social Security Reimbursement for Unlisted Laboratory Tests
90-15806
Insured Reimbursement vs. Social Security Fund Circular Legality
96-12402
Insured Person v. Health Insurance Fund (Dental Prosthetics Coverage)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale

Cited in connection with Article 17 of the model internal regulations and the nomenclature of medical biology acts to determine the grounds for reimbursement.

article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947

Cited in connection with Article L. 321-1 of the Social Security Code and the nomenclature of medical biology acts to determine the grounds for reimbursement.

nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985

Cited in connection with Article L. 321-1 of the Social Security Code and Article 17 of the model internal regulations to determine the grounds for reimbursement.

Art. 66 al. 1 LTF

The CPAM du Morbihan was ordered to pay the costs of the cassation appeal.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par Mme Laurence Y..., demeurant à Kérère, Locmariaquer (Morbihan), en cassation d'un jugement rendu le 9 novembre 1992 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie du Morbihan, dont le siège est ... (Morbihan), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 17 mars 1994, où étaient présents :

M. Kuhnmunch, président, M. Choppin X... de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller Vigroux, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de Mme Y..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en sa première branche :

Vu l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, l'article 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947, ensemble la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté ministériel du 3 avril 1985 ;

Attendu que le médecin traitant de Mme Y... lui a prescrit une série d'analyses biologiques, au nombre desquelles figurent des bilans protéiques qui ont été réalisés par le laboratoire Burckel ;

que la caisse primaire a refusé la prise en charge de ces bilans, au motif qu'ils étaient dépourvus de valeur scientifique et qu'une lettre ministérielle du 12 janvier 1987 prohibe le remboursement de tels actes ;

Attendu que, pour rejeter le recours de l'assurée, la décision attaquée énonce que les analyses effectuées ont un caractère peu scientifique et que l'ampleur des investigations réalisées n'a pas de commune mesure avec le résultat qu'on peut en attendre ;

Attendu, cependant, que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes au rétablissement de l'état de santé de ses patients, la caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ; d'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal, qui n'a pas recherché si les analyses litigieuses étaient ou non inscrites à la nomenclature générale des actes de biologie médicale et, le cas échéant, soumises à la formalité de l'entente préalable de la caisse, n'a pas donné de base légale à sa décision ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen ;

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 9 novembre 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Rennes ;

Condamne la CPAM du Morbihan, envers Mme Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Vannes, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf mai mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.