Social Security Fund Liability for Delayed and Misleading Coverage Notification

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire centrale d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est à Marseille (9e) (Bouches-du-Rhône), ..., en cassation d'un arrêt rendu le 8 septembre 1988 par la cour d'appel d'Aix-en-Provence (14e chambre sociale), au profit de M. Hervé X..., demeurant résidence Mireille, bâtiment 4, Vauvert (Gard), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 4 novembre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Vigroux, conseiller rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller Vigroux, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la CPCAM des Bouches-du-Rhône, de Me Ryziger, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en ses diverses branches :

Attendu, selon l'arrêt attaqué (Aix-en-Provence, 8 septembre 1988), que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé la prise en charge des frais engagés par M. X..., du 6 avril au 1er mai 1984, pour le transport en véhicule sanitaire léger de lait maternel de son domicile à l'hôpital où sa fille prématurée avait été placée ; qu'à la suite du recours formé par M. X... contre cette décision, la cour d'appel, après avoir déclaré justifié le refus de prise en charge par la Caisse, a condamné celle-ci à payer à l'intéressé des dommages-intérêts en réparation du préjudice anormal qu'elle lui avait, par sa faute, causé ;

Attendu que la Caisse fait grief à l'arrêt de l'avoir condamnée à payer des dommages-intérêts à M. X..., alors, selon le moyen, que, d'une part, l'arrêt ne pouvait déduire l'accord fautif de la Caisse d'un acquiescement à la demande d'entente préalable, dès lors qu'une telle demande n'existe pas en un domaine où la prestation ne peut en aucun cas être prise en charge ; qu'ainsi, l'arrêt attaqué manque de base légale au regard des articles R. 322-10 du Code de la sécurité sociale et 1382 du Code civil ; alors que, d'autre part, l'arrêt dénature le document portant le cachet du 28 avril 1984 qui ne révèle nullement un accord de prise en charge, en violation des articles 4 du nouveau Code de procédure civile et 1134 du Code civil ; alors, ensuite, que l'arrêt qui ne caractérise nullement l'incurie et la faute grossière qu'elle sanctionne viole les articles 1382 du Code civil et 455 du nouveau Code de procédure civile ; alors, qu'en outre, l'arrêt ne pouvait condamner la Caisse en fonction des manquements du médecin traitant de l'assuré et de la faute du contrôle médical service national organisé et dirigé par la Caisse nationale d'assurance maladie et a ainsi violé les articles L. 162-4, L. 222-1 et suivants, R. 315-1 et suivants du Code de la sécurité sociale et 1382 du Code civil ; alors que, de plus, l'arrêt ne pouvait s'abstenir de répondre aux conclusions de la Caisse

faisant valoir qu'elle avait, dans le cadre des prestations extra légales, octroyé un secours de 6 000 francs à M. X... et a ainsi violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ; et alors, enfin, que les propres motifs de l'arrêt sur la date des transports, entrepris le 8 avril 1984, et l'accord de la Caisse, notifié le 28 avril, excluent tout lien de causalité entre la faute prétendue et le dommage, en violation de l'article 1131 du Code civil ;

Mais attendu, d'abord, que l'arrêt n'ayant fait aucune référence au document visé à la deuxième branche du moyen, la cour d'appel n'a pu le dénaturer ;

Attendu, ensuite, qu'ayant relevé que la Caisse s'était abstenue de notifier rapidement à son assuré le refus, qui s'imposait, de prendre en charge la dispendieuse prescription de son médecin et avait, de surcroît, avisé l'intéressé de son accord le 28 avril 1984, la cour d'appel, qui n'était pas tenue d'entrer dans le détail de l'argumentation des parties, a pu retenir que l'organisme social avait commis une faute qui avait entraîné pour l'assuré un préjudice anormal dont elle a souverainement apprécié le montant ;

D'où il suit que le moyen ne peut être accueilli en aucune de ses branches ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPCAM des Bouches-du-Rhône, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du seize décembre mil neuf cent quatre-vingt-treize.