Insured vs. Health Insurance Fund: Reimbursement of Biological Analyses and Validity of Regulatory Circular

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par Mme Marie-Odile X..., demeurant à Magny Saint-Médard (Côte-d'Or), en cassation d'un jugement rendu le 28 juin 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or, dont le siège est ... (Côte-d'Or), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 28 octobre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de Mme X..., de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en ses première, deuxième et dernière branches :

Vu l'article 13 de la loi des 16-24 août 1790 et le décret du 16 fructidor an III, ensemble les articles L.321-1 du Code de la sécurité sociale, 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 et la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté interministériel du 3 avril 1985 ;

Attendu que le médecin traitant de Mme X..., adhérent du Centre européen d'informatique et d'automation (CEIA), a prescrit à celle-ci une série d'analyses biologiques ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à l'intéressée, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 13 mars 1987, diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des examens cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; que, par arrêt du 24 avril 1992, le Conseil d'Etat a rejeté le recours introduit par le CEIA tendant à l'annulation de l'instruction ministérielle précitée, au motif que celle-ci ne présentait pas le caractère d'un acte susceptible de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ;

Attendu que, pour rejeter le recours de l'assurée, la décision attaquée a énoncé, d'une part, que les analyses litigieuses ont été ordonnées dans le cadre d'un bilan dépourvu de valeur scientifique et, d'autre part, qu'ayant un caractère réglementaire, la circulaire de la CNAM, disposant que lesdites analyses n'entraient pas dans le champ d'application de l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, interdisait leur remboursement par l'organisme social ;

Attendu cependant, d'une part, que les frais d'analyses et d'examens de laboratoire sont pris en charge par l'assurance maladie dès lors que ces actes sont inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale et qu'ils ne sont pas soumis à entente préalable de l'organisme social ; que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes litigieux au rétablissement de l'état de santé des patients, la caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ; que, d'autre part, la circulaire invoquée par la caisse faisant obstacle au remboursement des actes litigieux, il s'ensuivait une contestation sérieuse sur la portée et la légalité de cette circulaire dont dépendait la solution du litige ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal, qui a passé outre à la question préjudicielle relevant de la juridiction administrative, a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 juin 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chaumont ;

Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or, envers Mme X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf décembre mil neuf cent quatre-vingt-treize.