Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Reimbursement for Excluded Biological Analyses)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured individual sought reimbursement for prescribed biological analyses that the primary health insurance fund refused to cover based on a national insurance circular and ministerial instruction that excluded these specific acts from the medical nomenclature covered by social security. The lower court upheld the refusal, citing the lack of scientific value of the testing regime and the regulatory nature of the circular forbidding reimbursement. The Court of Cassation quashed the lower court's decision because medical expenses for analyses listed in the nomenclature are reimbursable upon a treating physician's prescription, as only the physician determines medical necessity, and the challenge to the validity of the administrative circular that blocked reimbursement constituted a serious preliminary question falling under the jurisdiction of the administrative courts, which the social security tribunal wrongly bypassed.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L.321-1 du Code de la sécurité sociale, article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, article 13 de la loi des 16-24 août 1790, décret du 16 fructidor an III; Insured Person v. Primary Health Insurance Fund (Reimbursement for Excluded Biological Analyses): The lower court upheld the refusal, citing the lack of scientific value of the testing regime and the regulatory nature of the circular forbidding reimbursement. The Court of Cassation quashed the lower court's decision because medical expenses for analyses listed in the nomenclature are reimbursable upon a treating physician's prescription, as only the physician determines medical necessity, and the challenge to the validity of the administrative circular that blocked reimbursement constituted a serious preliminary question falling under the jurisdiction of the administrative courts, which the social security tribunal wrongly bypassed.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court cited this article because the core issue of the dispute concerned the coverage scope defined by it.
This provision was cited alongside the Social Security Code article relevant to the coverage dispute.
This provision was cited as it relates to the specific medical acts whose reimbursement was contested.
This historical procedural article was cited because the lower court allegedly committed a jurisdictional error by deciding a pre-litigation administrative question.
This historical procedural article was cited because the lower court allegedly committed a jurisdictional error by deciding a pre-litigation administrative question.
This sentence orders the losing party to pay the costs of the proceedings before the Court of Cassation.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par Mme Hélène X..., demeurant ... (Côte-d'Or), en cassation d'un jugement rendu le 28 juin 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon, au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or, dont le siège est ... (Côte-d'Or), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 28 octobre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de Mme X..., de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique, pris en ses première, deuxième et dernière branches :
Vu l'article 13 de la loi des 16-24 août 1790 et le décret du 16 fructidor an III, ensemble les articles L.321-1 du Code de la sécurité sociale, 17 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fixé par l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 et la nomenclature des actes de biologie médicale annexée à l'arrêté interministériel du 3 avril 1985 ;
Attendu que le médecin traitant de Mme X..., adhérent du Centre européen d'informatique et d'automation (CEIA), a prescrit à celle-ci une série d'analyses biologiques ; que la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à l'intéressée, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 13 mars 1987, diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des examens cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; que, par arrêt du 24 avril 1992, le Conseil d'Etat a rejeté le recours introduit par le CEIA tendant à l'annulation de l'instruction ministérielle précitée, au motif que celle-ci ne présentait pas le caractère d'un acte susceptible de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ;
Attendu que, pour rejeter le recours de l'assurée, la décision attaquée a énoncé, d'une part, que les analyses litigieuses ont été ordonnées dans le cadre d'un bilan dépourvu de valeur scientifique et, d'autre part, qu'ayant un caractère réglementaire, la circulaire de la CNAM, disposant que lesdites analyses n'entraient pas dans le champ d'application de l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale, interdisait leur remboursement par l'organisme social ;
Attendu cependant, d'une part, que les frais d'analyses et d'examens de laboratoire sont pris en charge par l'assurance maladie dès lors que ces actes sont inscrits à la nomenclature des actes de biologie médicale et qu'ils ne sont pas soumis à entente préalable de l'organisme social ; que l'assuré peut prétendre au remboursement des dépenses qu'il a effectuées dans des conditions régulières sur prescription de son médecin traitant, seul qualifié pour apprécier le caractère nécessaire des actes litigieux au rétablissement de l'état de santé des patients, la caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre le médecin ; que, d'autre part, la circulaire invoquée par la caisse faisant obstacle au remboursement des actes litigieux, il s'ensuivait une contestation sérieuse sur la portée et la légalité de cette circulaire dont dépendait la solution du litige ;
D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal, qui a passé outre à la question préjudicielle relevant de la juridiction administrative, a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 28 juin 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chaumont ;
Condamne la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Côte-d'Or, envers Mme X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Dijon, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf décembre mil neuf cent quatre-vingt-treize.