Social Security Fund Coverage Dispute: Dental Prosthesis Necessity and Tribunal Authority

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur les pourvois n° J 88-16.805 et M 89-11.061 formés par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Paris, dont le siège est ... (12e), en cassation de deux jugements rendus les 3 février 1988 et 30 novembre 1988 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, au profit de M. François X..., demeurant ... àChâtillon (Hauts-de-Seine), défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de chacun de ses deux pourvois, un moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 4 novembre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Vigroux, conseiller rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller Vigroux, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Paris, les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Vu leur connexité, joint les pourvois n J 88-16.805 et M 89-11.061 ;

Sur la première branche du moyen unique du pourvoi n J 88-16.805 et sur la seconde branche du moyen unique du pourvoi n° M 89-11.061 :

Vu l'article 7 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972, modifié par l'arrêté du 26 avril 1984, et l'article 5 de la section II, chapitre VII, titre III, 2e partie de cette nomenclature ;

Attendu qu'il résulte du premier de ces textes que la caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations ;

que, selon le second, l'attribution d'un appareil de prothèse peut être autorisée, après avis du contrôle médical, lorsque les dents manquantes sont jugées indispensables à l'exercice normal de la profession habituelle déclarée par l'assuré ;

Attendu que M. Y... a contesté devant le tribunal des affaires de sécurité sociale la décision de la commission de recours amiable de la caisse primaire d'assurance maladie lui refusant, après mise en oeuvre de l'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 du Code de la sécurité sociale, la prise en charge d'un appareil de prothèse dentaire fixe qu'il estimait nécessaire à l'exercice de sa profession ;

Attendu que, pour accueillir la demande de M. Y..., le tribunal a, d'une part, dans le jugement attaqué du 3 février 1988, dit qu'il avait qualité pour apprécier le droit à l'attribution des appareils nécessaires à l'exercice d'une profession, visés par l'article L.322-6 du Code de la sécurité sociale, et a, ensuite, ordonné à la caisse de recueillir l'avis du contrôle médical sur la nécessité professionnelle pour l'intéressé de la prothèse litigieuse ;

qu'ila, d'autre part, dans le jugement attaqué du 30 novembre 1988, d'abord énoncé que le dentiste-conseil et la caisse primaire d'assurance maladie ayant refusé de se prononcer sur l'aspect professionnel de la demande de M. Y..., il incombait au tribunal de statuer sur cette demande, puis a retenu qu'en l'espèce, la prothèse sollicitée était nécessaire à l'exercice normal des fonctions de l'assuré ;

Attendu, cependant, que la prise en charge d'une prothèse dentaire à titre professionnel ne constitue pour la caisse qu'une faculté ; que si, en refusant d'examiner la demande de l'assuré au regard de son aspect professionnel, ainsi qu'elle y avait été invitée, la caisse était susceptible d'engager sa responsabilité envers l'intéressé, le tribunal ne pouvait, en revanche, substituer sa propre décision à celle de la caisse ;

D'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen unique du pourvoi n J 88-16.805 et la première branche du moyen unique du pourvoi n° M 89-11.061 :

CASSE ET ANNULE, dans toutes leurs dispositions, les jugements rendus les 3 février 1988 et 30 novembre 1988, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ;

remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant lesdits jugements et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Versailles ;

Condamne M. Y..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Paris, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, en marge ou à la suite des jugements annulés ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du seize décembre mil neuf cent quatre-vingt-treize.