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91-15690 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement for Biological Analyses Linked to Non-Reimbursable Program

Numéro de cause 91-15690
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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Insured individuals, whose treating physicians prescribed specific biological analyses, sought reimbursement from the Health Insurance Fund (CPAM), which refused payment based on a national instruction denying coverage for analyses associated with a particular diagnostic program, despite the analyses being listed in the medical biology nomenclature. The CPAM appealed the lower court's decision ordering reimbursement, arguing the lower court failed to consider that the prescribed analyses were inextricably linked to the non-reimbursable diagnostic program and that the treating physician's statements confirmed this supplementary nature. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that since the individual analyses were listed in the nomenclature and there was no requirement for prior agreement from the Fund, the lower court correctly ruled that the insured were entitled to reimbursement because the prescribing physicians alone are qualified to determine the necessity of the analyses for the patients' health restoration.

Regeste Legislator

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Article 455 du nouveau Code de procédure civile, article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire; Health Insurance Fund Reimbursement for Biological Analyses Linked to Non-Reimbursable Program: The CPAM appealed the lower court's decision ordering reimbursement, arguing the lower court failed to consider that the prescribed analyses were inextricably linked to the non-reimbursable diagnostic program and that the treating physician's statements confirmed this supplementary nature. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that since the individual analyses were listed in the nomenclature and there was no requirement for prior agreement from the Fund, the lower court correctly ruled that the insured were entitled to reimbursement because the prescribing physicians alone are qualified to determine the necessity of the analyses for the patients' health restoration.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance assurance maladie liste des analyses motifs médicaux caisse-maladie non reconnue prise en charge des soins oncologiques

Dispositions légales citées

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article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale
This article was cited in the grounds of appeal (moyen) to argue that the lower court lacked a legal basis for ordering the health insurance coverage.
Article 455 du nouveau Code de procédure civile
This article was cited in the grounds of appeal (moyen) alleging that the lower court failed to address the submissions regarding complementary CEIA assessments.
article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire
This provision concerns the composition of the panel and was cited when listing the judges present at the public hearing.
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90-15792
Insured Person v. Health Insurance Fund: Reimbursement for Listed Biological Analyses and Scope of Administrative Circular
95-10440
Insured Person v. Insurer Regarding Reimbursement for Biological Analyses
90-15787
Insured Reimbursement for Listed Biological Analyses vs. Ministerial Instruction Legality
93-10749
Health Insurance Reimbursement for Biological Assessments
92-12445
Insured Reimbursement for Listed Medical Analyses vs. Insurer's Circular Validity

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale

This article was cited in the grounds of appeal (moyen) to argue that the lower court lacked a legal basis for ordering the health insurance coverage.

Article 455 du nouveau Code de procédure civile

This article was cited in the grounds of appeal (moyen) alleging that the lower court failed to address the submissions regarding complementary CEIA assessments.

article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire

This provision concerns the composition of the panel and was cited when listing the judges present at the public hearing.

Condamne la CPAM de Sélestat, envers les défendeurs, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

The dispositive orders the appellant (CPAM) to pay the costs and expenses of executing the judgment.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maldie de Sélestat, ... (Bas-Rhin), en cassation d'un jugement rendu le 27 mars 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Bas-Rhin, au profit :

1 / de M. Rémy A...,

2 / de Mme Marlène A..., demeurant tous deux ... (Bas-Rhin),

3 / de M. Kadem X..., demeurant ... (Bas-Rhin), défendeurs à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 28 octobre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin Y... de Janvry, les observations de Me de Nervo, avocat de la CPAM de Sélestat, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu que les médecins traitants de M. et de Mme A... et de M. X..., adhérents au Centre européen d'informatique et d'automation (CEIA), ont prescrit à ceux- ci une série d'analyses biologiques ; que la CPAM a refusé aux intéressés, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 13 mars 1987 diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des examens cotés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; que, par arrêt du 24 avril 1992, le Conseil d'Etat a rejeté le recours introduit par le CEIA tendant à l'annulation de l'instruction ministérielle précitée, au motif que celle-ci ne présentait pas le caractère d'un acte susceptible de faire l'objet d'un recours pour excès de pouvoir ;

Attendu que la CPAM fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de Strasbourg, 27 mars 1991) de l'avoir condamnée à prendre en charge les analyses litigieuses, alors que, selon le moyen, d'une part, le tribunal a lui-même relevé que les bilans CEIA n'étaient pas remboursables, et, d'autre part, que les données des bilans CEIA ne pouvaient être interprétées qu'en les corrélant aux résultats d'analyses complémentaires classiques, ce dont il résultait le caractère indissociable des deux séries d'analyses ; qu'en se bornant, dès lors, pour énoncer que les analyses litigieuses devaient être prises en charge au titre de l'assurance maladie, à relever des constatations expertales que les analyses figuraient à la nomenclature des actes de biologie médicale sans rechercher, ainsi que le soutenait la caisse, si elles ne s'inscrivaient pas dans le cadre d'un bilan CEIA interdisant leur prise en charge, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard des dispositions de l'article L. 321-1 du Code de la sécurité sociale ;

et alors, d'autre part, qu'il résultait des propres déclarations du

docteur Z..., médecin prescripteur, que ces analyses avaient effectivement été effectuées en complément de bilans CEIA ; qu'en ignorant sur ce point les écritures de la caisse faisant état de ces déclarations, le tribunal a violé l'article 455 du nouveau Code de procédure civile ;

Mais attendu que le tribunal a relevé que les analyses litigieuses étaient inscrites à la nomenclature des actes de biologie médicale ; que, n'étant pas soutenu qu'elles étaient soumises à entente préalable de la caisse, il a décidé, à bon droit, sans être tenu de répondre aux conclusions invoquées, que les assurés pouvaient prétendre à la prise en charge des dépenses qu'ils avaient effectuées dans des conditions régulières, sur prescription de leurs médecins traitants, seuls qualifiés pour apprécier le caractère nécessaire desdites analyses au rétablissement de l'état de santé des patients ; que le moyen n'est pas fondé ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM de Sélestat, envers les défendeurs, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf décembre mil neuf cent quatre-vingt-treize.