Insurance Fund Reimbursement Dispute Regarding Choice of Hospital Tariff

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie, dont le siège est ... (Haute-Savoie), en cassation d'un jugement rendu le 6 décembre 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, au profit de Mme France X..., demeurant ... à Cran Gevrier (Haute-Savoie), défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt :

LA COUR, en l'audience publique du 28 octobre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Vigroux, conseiller rapporteur, MM. Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, Brissier, Desjardins, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller Vigroux, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie, de Me Choucroy, avocat de Mme X..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique, pris en ses deux branches :

Vu les articles R. 162-21, L. 141-1 et R. 142-24 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu que, selon le premier de ces textes, par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-20 du Code de la sécurité sociale, lorsqu'un assuré choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de sa résidence, et dans lequel il est susceptible de recevoir les soins appropriées à son état, la caisse primaire d'assurance maladie à laquelle il est affilié ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement ; que, suivant, les deuxième et troisième, lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical, relative à l'état du malade, le tribunal ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise technique ;

Attendu que, pour décider que Mme X... avait droit au remboursement de ses frais d'hospitalisation à l'Hôtel Dieu à Paris, sur la base du tarif pratiqué par cet établissement et non de celui du centre hospitalier d'Annecy, le plus proche de son domicile, le jugement attaqué relève que, suivant l'avis du service de stomatologie du centre hospitalier d'Annecy, l'affection dentaire de l'assurée ne pouvait être soignée par ce service, qu'il était conseillé à l'intéressée de consulter un chirurgien dentiste plus spécialisé, et qu'en choisissant l'établissement hospitalier de Paris, Mme X... n'a pas obéi à un souci de convenance personnelle ;

Attendu, cependant, que le médecin conseil ayant indiqué que les soins dispensés à Paris pouvaient l'être également à Annecy, un différend d'ordre médical relatif à l'état du malade était apparu qui ne pouvait être tranché que par la mise en oeuvre d'une expertise technique ;

d'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 6 décembre 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chambéry ;

Condamne Mme X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Savoie, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, en marge ou à la suite du jugement annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf décembre mil neuf cent quatre-vingt-treize.