Medical Practitioner v. Health Insurance Fund on Late Prior Agreement Requests
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn appeal was lodged by a medical practitioner whose requests for prior agreement for nursing care provided in 1987 and 1988 were rejected by the health insurance fund because the requests were submitted after the care was rendered and without prior approval from the medical advisor. The practitioner argued that the fund's refusal was untimely because they failed to notify either the patients or the practitioner of their refusal within the ten-day period required by the general nomenclature for professional acts, and that the necessity of the care itself was uncontested. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming the lower court's finding that since the practitioner submitted the prior agreement requests *after* the care was completed, the fund was not in a position to respond usefully, and thus the practitioner could not escape the consequences of failing to comply with the mandatory procedural obligations stipulated in the professional nomenclature.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.321-1 du Code de la sécurité sociale, article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels, REJETTE le pourvoi; Medical Practitioner v. Health Insurance Fund on Late Prior Agreement Requests: The practitioner argued that the fund's refusal was untimely because they failed to notify either the patients or the practitioner of their refusal within the ten-day period required by the general nomenclature for professional acts, and that the necessity of the care itself was uncontested. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming the lower court's finding that since the practitioner submitted the prior agreement requests *after* the care was completed, the fund was not in a position to respond usefully, and thus the practitioner could not escape the consequences of failing to comply with the mandatory procedural obligations stipulated in the professional nomenclature.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court upheld the lower court's decision based on the non-observance of mandatory obligations under this article by the practitioner.
The appellant argued that the court violated this article by rejecting coverage solely based on formality breaches, but this article was cited in the rejected ground of appeal and not used to justify the final order (rejection).
This is the primary order rejecting the appeal.
This order imposes court costs and execution fees on the appellant.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Richard X..., demeurant ..., en cassation d'un arrêt rendu le 10 décembre 1991 par la cour d'appel de Bastia (chambre sociale), au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Corse, ayant son siège ..., défenderesse à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 21 octobre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, Brissier, Desjardins, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de M. X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que M. X..., infirmier, a dispensé des soins en septembre et en décembre 1987 et de janvier à juin 1988, pour lesquels la caisse primaire d'assurance maladie a reçu les demandes d'entente préalable le 27 juin 1988 ; qu'elle a avisé M. X... de son refus de prise en charge le 6 juillet 1988, au motif que les soins avaient été réalisés sans l'accord préalable du médecin conseil ;
Attendu que M. X... fait grief à l'arrêt attaqué (Bastia, 10 décembre 1991) de l'avoir débouté de ses demandes tendant à la prise en charge par la caisse des soins litigieux, alors que, selon le moyen, d'une part, les caisses ne peuvent refuser la prise en charge de soins soumis à une entente préalable que si elles ont avisé le malade d'un refus dans les dix jours suivant l'envoi du formulaire ; que, faute de réponse dans ce délai, leur assentiment est réputé acquis ; qu'en l'espèce, la cour d'appel, qui a constaté que la caisse n'avait pas avisé les malades qu'elle refusait d'accorder la prise en charge litigieuse dans les dix jours de la réception des demandes d'entente préalable, aurait dû en déduire que la caisse ne pouvait refuser ces prises en charge ; qu'en décidant le contraire, au motif que les demandes d'entente préalable avaient été envoyées après que les soins aient été réalisés et que la caisse avait avisé le praticien de son refus, la cour d'appel a violé l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels ;
alors que, d'autre part, s'il suffit à la caisse d'aviser le praticien et non les patients de son refus, celle-ci doit néanmoins respecter le délai de dix jours qui commence à courir à compter de la date d'envoi de la demande d'entente préalable ;
qu'en l'espèce la cour d'appel, qui a décidé que la notification du refus faite par la caisse au praticien lui permettait de ne pas prendre en charge des soins litigieux sans avoir préalablement constaté que ce refus était bien intervenu dans le délai de dix jours à compter de l'envoi des demandes, a privé sa décision de base légale au regard de l'article 7 de la nomenclature générale des
actes professionnels ; et alors, enfin, que la caisse ne peut refuser purement et simplement de prendre en charge des soins infirmiers dont la nécessité médicale ne fait l'objet d'aucune contestation, qui sont régulièrement prescrits et régulièrement effectués, au seul motif que certaines formalités n'ont pas été respectées ; qu'en décidant le contraire, la cour d'appel a violé l'article L.321-1 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu, d'abord, qu'après avoir énoncé à juste titre que le délai de notification de la réponse de la caisse à une demande de prise en charge court au profit de celui seul qui doit adresser à l'organisme social la formule d'entente préalable, la cour d'appel, qui a relevé que cette obligation pesait en l'espèce sur le praticien, a fait ressortir que la caisse n'avait pas à aviser de sa réponse les patients de M. X... ;
qu'ensuite, étant constantque M. X... avait envoyé les demandes d'entente préalable après l'exécution des soins, la cour d'appel, qui a constaté que la caisse n'avait pas, en conséquence, été mise en mesure d'y répondre utilement, a décidé, à bon droit, que M. X... ne pouvait se soustraire aux conséquences de l'inobservation des obligations impératives auxquelles il était soumis en application de l'article 7 de la nomenclature générale des actes professionnels ;
Que le moyen ne peut donc être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X..., envers la caisse primaire d'assurance maladie de la Haute-Corse, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du deux décembre mil neuf cent quatre-vingt-treize.