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91-10500 Généré par l'IA

Social Security Fund v. Patients (Pacemaker Surveillance Reimbursement)

Numéro de cause 91-10500
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

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A social security fund appealed a decision that required it to cover the costs of electrocardiograms and monitored surveillance performed within twenty days following the implantation of a cardiac pacemaker in two patients, arguing these post-operative acts should be included in the global fee for the pacemaker procedure and not be separately reimbursed according to the nomenclature. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the specific nomenclature for the global act explicitly excludes cardiology acts and medical analyses necessitated by the patient's condition, and since the acts in question constituted screening and diagnostic procedures, the lower court correctly ruled they were separately reimbursable as they were not limited by the non-exhaustive exclusion clause.

Regeste Legislator

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l'article 8 de la nomenclature, l'arrêté du 27 mars 1972, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt; Social Security Fund v. Patients (Pacemaker Surveillance Reimbursement): The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the specific nomenclature for the global act explicitly excludes cardiology acts and medical analyses necessitated by the patient's condition, and since the acts in question constituted screening and diagnostic procedures, the lower court correctly ruled they were separately reimbursable as they were not limited by the non-exhaustive exclusion clause.

Mots-clés

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caisse de compensation remboursement de frais motifs médicaux constitution de sûretés assurance maladie projet de décision en assurance sociale

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
l'article 8 de la nomenclature
The court implicitly confirms the lower court's interpretation regarding the scope of the global act defined in Article 8 of the nomenclature, which justifies rejecting the appeal.
l'arrêté du 27 mars 1972
The decision refers to the nomenclature annexed to this decree to determine whether the acts should be covered separately.
aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt
The dispositive orders the appellant (CPAM d'Arras) to pay the costs and expenses of enforcing the final judgment.
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23PA04717
Claimant v. Social Security Fund (Cardiac Surgery Informed Consent)
94-10405
National Health Insurance Fund v. Patient (Reimbursement for Medical Surveillance Fees)
97-14117
Social Security Reimbursement Dispute Over Post-Surgery Electrocardiogram Fees
96-10917
Social Security Fund v. Cardiologist (Incorrect Radiological Fee Recovery)
95-13351
Social Security Fund v. Cardiologist Fee Billing Dispute

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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l'article 8 de la nomenclature

The court implicitly confirms the lower court's interpretation regarding the scope of the global act defined in Article 8 of the nomenclature, which justifies rejecting the appeal.

l'arrêté du 27 mars 1972

The decision refers to the nomenclature annexed to this decree to determine whether the acts should be covered separately.

aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

The dispositive orders the appellant (CPAM d'Arras) to pay the costs and expenses of enforcing the final judgment.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) d'Arras, dont le siège est à Arras (Pas-de-Calais), boulevard Allende, en cassation d'un jugement rendu le 22 septembre 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras, au profit de M. Y..., domicilié à Rouvroy (Pas-de-Calais), Polyclinique du Bois-Bernard, défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 28 octobre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, Brissier, Desjardins, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM d'Arras, de la SCP Le Bret et Laugier, avocat de M. Y..., les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu que, le 1er juillet 1988, la caisse primaire d'assurance maladie a refusé à M. Y..., cardiologue, la prise en charge des frais d'électro-cardiogrammes et de surveillances monitorées réalisés dans les vingt jours suivant la pose d'un stimulateur cardiaque à deux malades, hospitalisées à la polyclinique de Bois-Bernard ;

Attendu que l'organisme social fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale d'Arras, 22 septembre 1989) d'avoir dit que les actes litigieux n'étaient pas compris dans l'acte global visé à l'article 8 de la nomenclature et devaient, en tant que tels, être pris en charge, alors, selon le moyen, que les électro-cardiogrammes et les surveillances monitorées pratiqués sur un patient qui, moins de vingt jours avant, a bénéficié de la pose d'un stimulateur cardiaque, ont le caractère de soins post-opératoires qui, quelle que soit leur utilité, ne peuvent faire l'objet d'une prise en charge distincte ; qu'en jugeant le contraire, le tribunal a violé la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ;

Mais attendu que, selon l'article 8 de cette nomenclature, le coefficient affecté à l'acte global ne comprend pas, notamment, les actes de cardiologie et les analyses médicales nécessités par l'état du malade ; que cette énonciation n'étant pas limitative, le tribunal a décidé, à bon droit, que les actes en cause étaient des actes de dépistage et de diagnostic comme les actes de radiologie et les analyses médicales ;

D'où il suit que la décision se trouve légalement justifiée ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

Condamne la CPAM d'Arras, envers M. Y..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du neuf décembre mil neuf cent quatre-vingt-treize.