Guardian v. Social Security Regarding Health Insurance Exemption
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe guardian of an individual with mental retardation appealed a decision that suspended the exemption from the co-payment ("ticket modérateur") previously granted for health insurance benefits, arguing that the sole condition for exemption was the presence of a condition listed in the Social Security Code as requiring prolonged and particularly costly treatment. The Court of Cassation rejected the appeal, affirming the Court of Appeal's finding, which relied on an expert opinion obtained according to legal procedure, concluding that the individual was not actually suffering from one of the specific, listed affections warranting the benefit, notwithstanding the initial diagnosis of mental retardation.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle D. 322-1 du Code de la sécurité sociale, article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Art. L. 141-1 du Code de la sécurité sociale, Art. D. 322-1 du Code de la sécurité sociale, Art. 679 du Code de procédure civile; Guardian v. Social Security Regarding Health Insurance Exemption: The Court of Cassation rejected the appeal, affirming the Court of Appeal's finding, which relied on an expert opinion obtained according to legal procedure, concluding that the individual was not actually suffering from one of the specific, listed affections warranting the benefit, notwithstanding the initial diagnosis of mental retardation.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning explaining why the expert opinion, which was binding, supported the lower court's decision.
Cited in the reasoning to confirm that the condition of having a listed, costly, and prolonged illness was not met, supporting the rejection of the appeal.
Implicitly related to the final order by the rejection of the appeal, as the decision follows the procedural conclusion.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Y..., ès qualités de tuteur de Mlle Marie, Carmen Y..., demeurant à Crèches-sur-Saône (Saône-et-Loire), Clos Magnin, en cassation d'un arrêt rendu le 20 mars 1991 par la cour d'appel de Dijon (chambre sociale), au profit de la Caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire, dont le siège est à Mâcon (Saône-et-Loire), ..., défenderesse à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 25 novembre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire rapporteur, MM. Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller référendaire Choppin X... de Janvry, les observations de Me Guinard, avocat de M. Y... ès qualités, de Me de Nervo, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu, selon l'arrêt attaqué (Dijon, 20 mars 1991), que la caisse primaire a suspendu, à compter du 31 octobre 1988, l'exonération du ticket modérateur dont bénéficiait, en raison de son arriération mentale, Mlle Y... ;
Attendu que son tuteur fait grief à la cour d'appel d'avoir approuvé la décision de la caisse, alors, selon le moyen, que la limitation ou la suppression de la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations d'assurance maladie est subordonnée à la seule condition que le bénéficiaire ait été reconnu atteint de l'une des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse dont l'article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale établit la liste ;
qu'après avoir constaté que Mlle Y... présentait un état d'arrièration mentale, que l'article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale range au nombre des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, la cour d'appel, pour décider qu'elle ne pouvait prétendre à la supression du "ticket modérateur", s'est fondée sur le fait que l'état de Mlle Y..., qui était désormais fixé, ne comportait pas un traitement prolongé ni une thérapeutique particulièrement coûteuse ; qu'en statuant de la sorte, la cour d'appel a violé les articles L. 322-3 et D. 322-1 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que la cour d'appel a relevé que, selon l'avis de l'expert recueilli dans les formes prescrites par l'article L. 141-1 du Code de la sécurité sociale et qui s'imposait aux parties, Mlle Y... n'était pas atteinte de l'une des affections inscrites sur la liste prévue par l'article D. 322-1 du Code de la sécurité sociale et comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ; que le moyen ne peut dès lors être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. Y... ès qualités, envers la caisse primaire d'assurance maladie de Saône-et-Loire, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt janvier mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.