Primary Health Insurance Fund Reimbursement for Second Hearing Aid Upheld
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Chamber of the Court of Cassation quashed a decision by the Social Security Tribunal of Meaux that had ordered a primary health insurance fund to cover a second hearing aid for an individual, despite the fact that reimbursement for such devices was limited by an interministerial tariff and regulations which did not provide for bilateral hearing aids unless specific criteria were met, which the Tribunal attempted to override based on the late discovery of the disability and the alleged best interest of the fund, a reasoning deemed insufficient to impose coverage outside the scope of the applicable legislation and regulations concerning the tariffed reimbursement of sanitary benefits.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles L. 314-1 et L. 321-1 du Code de la sécurité sociale; Primary Health Insurance Fund Reimbursement for Second Hearing Aid Upheld: Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize janvier mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles, along with the ministerial decree, were the basis for finding that the lower court wrongly imposed reimbursement beyond the conditions set by legislation.
This decree established the tariff framework that the lower court's decision allegedly violated by ordering reimbursement outside its scope.
This provision governs the imposition of costs following the cassation decision.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de Seine-et-Marne, dont le siège est à Melun Rubelles, Maincy (Seine-et-Marne), en cassation d'un jugement rendu le 16 décembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux, au profit de Melle Sylvaine X..., demeurant ... à Brou-sur-Chantereine (Seine-et-Marne), défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 18 novembre 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Vigroux, conseiller, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la CPAM de Seine-et-Marne, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique pris en sa première branche :
Vu les articles L. 314-1 et L. 321-1 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'arrêté du 30 décembre 1949 instituant un tarif interministériel pour les prestations sanitaires ;
Attendu que, selon les deux premiers de ces textes, les frais d'acquisition et de renouvellement des appareils sont remboursés dans les limites d'un tarif fixé par arrêté interministériel ;
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a accordé à Mlle X... la prise en charge d'une prothèse auditive simple, mais lui a refusé la prise en charge d'une seconde, au motif que seuls les enfants de moins de 16 ans peuvent bénéficier d'un appareillage stéréophonique ;
Attendu que, pour accorder à Mlle X... la prise en charge d'une prothèse auditive bilatérale, la décision attaquée énonce que l'intéressée n'a pu, du fait de la découverte tardive de son handicap, bénéficier de cet appareillage alors qu'elle était âgée de moins de 16 ans, et que le remboursement d'une seconde prothèse auditive n'est pas contraire à l'intérêt bien compris de la caisse ;
Qu'en statuant ainsi, alors que ces circonstances n'étaient pas de nature à permettre d'imposer à la caisse la prise en charge d'appareils dans des conditions non prévues par la législation et la règlementation en vigueur, lesquelles subordonnent leur remboursement à leur inscription au tarif interministériel des prestations sanitaires, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 16 décembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux ;
remet, en conséquence, la cause etles parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Melun ;
Condamne Melle X..., envers la CPAM de Seine-et-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux, en marge ou à la suite du jugement annulé ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize janvier mil neuf cent quatre-vingt-quatorze.