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91-13607 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement for Duplicate Treatment Form

Numéro de cause 91-13607
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The appellate court quashed a lower court's decision that required a primary health insurance fund to reimburse an insured person for medical and pharmaceutical expenses based on a duplicate treatment form, where the insured claimed the original form had been mailed but never received. The court reasoned that under the relevant social security regulations and administrative rules, reimbursement must generally be granted only upon presentation of the original treatment form transmitted within a specific time frame, and the lower court violated these provisions by accepting a duplicate form based solely on the insured's assertion of having sent the original and the fund's subsequent request for a sworn statement.

Regeste Legislator

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Health Insurance Fund Reimbursement for Duplicate Treatment Form: The court reasoned that under the relevant social security regulations and administrative rules, reimbursement must generally be granted only upon presentation of the original treatment form transmitted within a specific time frame, and the lower court violated these provisions by accepting a duplicate form based solely on the insured's assertion of having sent the original and the fund's subsequent request for a sworn statement.

Mots-clés

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remboursement de prestations d'assurance assurance maladie traitement médical allégations de santé caisse de compensation prestation d'assurance indue
Généré par l'IA
96-18997
Insured vs. Health Insurance Fund: Dental Reimbursement and Duplicate Forms
21-11094
Health Insurance Fund v. Reimbursement for Unprescribed Medical Acts
89-20735
Health Insurance Fund Reimbursement for Dental Prosthesis Based on Duplicate Form
77-11956
Primary Health Insurance Fund Reimbursement Dispute
95-12334
Hospital v. Health Insurance Fund (Reimbursement for Duplicate Statements)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Articles R. 3211 et R. 3213 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 711 et 13 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1987

These articles were violated by the lower court when ordering reimbursement based on a duplicate rather than the original treatment form.

Condamne Mme X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de la SeineSaintDenis, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

Imposes costs (dépens) and execution fees (frais d'exécution) on the defendant in the cassation proceedings.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de la SeineSaintDenis, dont le siège est ... (Seine-Saint-Denis),

en cassation d'un jugement rendu le 12 décembre 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny, au profit de Mme Lucienne X..., demeurant 108 bis, rue L.A. Blanqui à Bondy (SeineSaintDenis),

défenderesse à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt :

LA COUR, en l'audience publique du 29 avril 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, M. Vigroux, conseiller rapporteur, MM. Lesire, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mmes Barrairon, Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de M. le conseiller Vigroux, les observations de la SCPatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Seine-Saint-Denis, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Vu les articles R. 3211 et R. 3213 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 711 et 13 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1987 ;

Attendu qu'il résulte de ces textes que le remboursement des frais engagés par les assurés sociaux ne peut être effectué par les caisses de sécurité sociale qu'au vu des feuilles de soins conformes aux modèles fixés par arrêté ministériel et transmises à ces organismes dans les 15 jours suivant l'expiration de leur période de validité ;

Attendu que, pour dire que la caisse primaire d'assurance maladie devait prendre en charge les frais médicaux et pharmaceutiques exposés par Mme X... le 19 décembre 1989 au vu du duplicata de la feuille de soins, la décision attaquée, après avoir relevé que Mme X... affirmait avoir adressé à la caisse l'original de cette pièce par la voie postale, retient que la caisse a demandé à l'assurée de remplir une déclaration sur l'honneur établie sur un modèletype d'imprimé et que cette demande de la caisse ne pouvait avoir pour objet que le remboursement des soins et frais pharmaceutiques, tout en s'assurant que l'intéressée ne réclamerait pas une deuxième fois ledit remboursement ;

Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement ne pouvait être accordé par la caisse, sauf impossibilité résultant d'un cas de force majeure, qu'au vu de l'original de la feuille de soins, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 12 décembre 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ; remet, en conséquence, la cause et

les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Créteil ;

Condamne Mme X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de la SeineSaintDenis, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny, en marge ou à la suite du jugement annulé ;