Social Security Reimbursement for Non-Nomenclated Gingival Treatments Without Prior Agreement
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Supreme Court reviewed a decision by a social security tribunal that ordered reimbursement for certain gingival treatments, despite the social security fund refusing prior agreement because the procedures were not listed in the professional acts nomenclature. The Court of Cassation overturned the lower court's ruling, reasoning that under regulations governing reimbursement for medical acts, coverage for procedures not explicitly listed in the ministerial nomenclature is strictly contingent upon the prior agreement of the insuring body; since the insured party did not obtain such prior agreement for the non-listed treatments, the tribunal erred by ordering reimbursement based solely on the treatments being a consequence of a pre-existing covered illness.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 162-52 du Code de la sécurité sociale, article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile; Social Security Reimbursement for Non-Nomenclated Gingival Treatments Without Prior Agreement: The Court of Cassation overturned the lower court's ruling, reasoning that under regulations governing reimbursement for medical acts, coverage for procedures not explicitly listed in the ministerial nomenclature is strictly contingent upon the prior agreement of the insuring body; since the insured party did not obtain such prior agreement for the non-listed treatments, the tribunal erred by ordering reimbursement based solely on the treatments being a consequence of a pre-existing covered illness.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court cited this article as the basis for violating the lower court's decision regarding the lack of prior agreement for reimbursement of non-listed medical acts.
The Court cited these articles as the basis for violating the lower court's decision regarding the non-reimbursement of medical acts not appearing in the nomenclature without prior agreement.
This article was cited to justify the Court's decision to terminate the dispute by applying the appropriate rule of law after cassation.
This is the substantive order denying the appeal concerning the reimbursement of dental care.
This provision concerns the final order regarding court costs imposed on the unsuccessful party.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie du Cher, dont le siège est à Bourges (Cher), boulevard de la République,
en cassation d'un jugement rendu le 8 novembre 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, au profit de Mme Geneviève X..., demeurant à Bourges (Cher), ...,
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 13 mai 1993, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Kermina, conseiller référendaire rapporteur, M. Lesire, conseiller, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Kermina, les observations de la SCP Rouvière et Boutet, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie du Cher, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en sa première branche :
Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et les articles 4 et 7 de la première partie de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté ministériel du 27 mars 1972 ; Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions d'une nomenclature fixée par arrêté ministériel ; qu'il résulte des deux suivants que si un acte ne figurant pas à ladite nomenclature peut être assimilé à un acte de même importance qui y est porté, son remboursement est subordonné à l'accord préalable de la caisse ;
Attendu que Mme X... a subi des soins gingivaux pour la prise en charge desquels la caisse d'assurance maladie a refusé l'entente préalable, considérant que les actes prescrits ne figuraient pas à la nomenclature des actes professionnels ; Attendu que pour ordonner le remboursement des soins litigieux, le jugement attaqué a estimé que les soins effectués étaient la conséquence directe de la maladie dont souffrait l'assurée, pour laquelle elle était prise en charge en totalité ; Qu'en statuant ainsi, alors que Mme X... ne pouvait, à défaut
d'accord préalable, se prévaloir d'aucun droit autre que celui résultant de la nomenclature qui ne mentionne pas les soins gingivaux et dont les dispositions ont une portée réglementaire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur la seconde branche du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 8 novembre 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Déboute Mme X... de son recours formé à l'encontre de la décision lui refusant la prise en charge de soins gingivaux ; Condamne Mme X..., envers la caisse primaire d'assurance maladie du Cher, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-quatre juin mil neuf cent quatre vingt treize.