Health Insurance Reimbursement for Unlicensed Radio-immunology Procedures
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case concerns the refusal by a primary health insurance fund to reimburse radio-immunology procedures performed on an individual at a hospital laboratory, because the facility lacked the requisite ministerial authorization for the use of unsealed radioelements, despite a departmental letter suggesting coverage based on the practitioner's competence. The Court of Cassation quashed the lower court's decision which had granted reimbursement, reasoning that the authorization for using radioelements is personal and non-transferable, and since the laboratory did not possess the specific ministerial approval required by public health codes for its operations, the procedures performed there could not be reimbursed under social security regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R. 162-53 du Code de la sécurité sociale, Art. R. 162-53 du Code de la sécurité sociale, Art. L. 634, Art. L. 640, Art. R. 5234, Art. R. 5237; Health Insurance Reimbursement for Unlicensed Radio-immunology Procedures: The Court of Cassation quashed the lower court's decision which had granted reimbursement, reasoning that the authorization for using radioelements is personal and non-transferable, and since the laboratory did not possess the specific ministerial approval required by public health codes for its operations, the procedures performed there could not be reimbursed under social security regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article establishes the requirement for examinations to be carried out using approved facilities for reimbursement or coverage, which is the substantive basis for denying reimbursement.
This article, cited with others, supports the finding that authorizations are personal and non-transferable, justifying the cassation.
This article, cited with others, supports the finding that authorizations are personal and non-transferable, justifying the cassation.
This article, cited with others, concerns the required approval for installations using unsealed radioactive sources, which justifies the cassation.
This article, cited with others, concerns the required approval for installations using unsealed radioactive sources, which justifies the cassation.
This article, cited with others, relates to the nature of authorizations (personal and non-transferable), justifying the cassation.
This article, cited with others, relates to the nature of authorizations (personal and non-transferable), justifying the cassation.
This article was used to terminate the dispute after cassation by applying the appropriate rule of law.
This order constitutes the final ruling denying the reimbursement claim.
This order imposes costs against the losing party.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Languedoc Roussillon, domicilié à Montpellier (Hérault), ...,
en cassation d'un jugement rendu le 22 janvier 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale duard, dans l'affaire opposant :
Mlle Isabelle Y..., demeurant à Nîmes (Gard), Saint-Césaire, ...,
défenderesse à la cassation,
à :
la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Montpellier-Lodève, dont le siège est à Montpellier (Hérault), 29, coursambetta ; LA COUR, en l'audience publique du 25 février 1993, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. C..., E..., X..., B..., Pierre, Favard, conseillers, Mme A..., M. Choppin Z... de Janvry, conseillers référendaires, M. De Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les conclusions de M. De Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu les articles R. 162-53 du Code de la sécurité sociale, L. 634, L. 640, R. 5234 et R. 5237 du Code de la santé publique, ensemble les articles 18 et 15 de l'arrêté du 23 avril 1969 modifié ; Attendu qu'il résulte du premier de ces textes que seuls peuvent être remboursés ou pris en charge les examens radiologiques et les traitements de radiothérapie exécutés au moyen d'installations agréées ; qu'il ressort des trois derniers que les autorisations données sont personnelles et non transférables ; que les installations permettant l'utilisation des radio-éléments en sources non scellés sont soumises à l'agrément du ministre chargé de la santé, après avis du service central de protection contre les rayonnements ionisants ; Attendu que D... Hardy s'est vu refuser par la caisse primaire d'assurance maladie le remboursement d'actes de radio-immunologie effectués le 10 avril 1990 au laboratoire de biophysique médicale du service central de médecine nucléaire du CHR de Nîmes ; que, selon la caisse, l'autorisation dont pouvait se prévaloir le chef de ce service lui appartenait en propre et l'établissement ne remplissait pas les conditions d'agrément requises, faute de se prévaloir d'un arrêté du ministre compétent pris après avis du
service central de protection contre les rayonnements ionisants ; Attendu que, pour accueillir le recours de l'intéressée, le jugement attaqué fait état d'une lettre de ce service en date du 25 octobre 1989, dans laquelle il était précisé que l'agrément de l'unité de médecine nucléaire couvrait tous les actes pratiqués par les praticiens utilisateurs qui avaient la compétence requise pour utiliser les radio-éléments artificiels en sources non scellés, ce qui était le cas ; Qu'en statuant ainsi, alors que le chef de service central de médecine nucléaire du CHR de Nîmes bénéficiait d'une autorisation personnelle et non transférable et tout en constatant que le laboratoire ne disposait pas de l'autorisation ministérielle personnelle exigée par le Code de la santé publique pour la détention et l'utilisation de radio-élements, en sorte qu'il ne fonctionnait pas dans les conditions d'agrément permettant le remboursement des actes qu'il réalisait, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; Et attendu qu'il y a lieu, conformément à l'article 627, alinéa 2, du nouveau Code de procédure civile, de mettre fin au litige en appliquant la règle de droit appropriée ; PAR CES MOTIFS :
! CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 22 janvier 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale duard ; DIT n'y avoir lieu à renvoi ; Déboute Mlle Y... de sa demande de remboursement des actes de radio-immunologie effectués le 10 avril 1990 par le laboratoire de biophysique médicale de Nîmes ; Condamne Mlle Y..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale duard, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du huit avril mil neuf cent quatre vingt treize.