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91-11421 Généré par l'IA

Social Security Fund v. Insured Person (Psychotherapy Coverage Renewal)

Numéro de cause 91-11421
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Admis (Allowed)
Frais judiciaires à la charge du recourant
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Synthèse Legislator

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The social security fund appealed a decision that granted an insured person the renewal of coverage for psychotherapy treatments provided to his son at one facility, after the child had been admitted to a different facility. The Court of Cassation quashed the appellate ruling because the agreement between the social security fund and the second facility stipulated that the daily rate covered all necessary rehabilitation care, meaning the fund could not be required to cover additional costs for treatments already included in that established forfait, regardless of prior medical justifications or earlier coverage decisions made before the transfer to the second center.

Regeste Legislator

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article L. 162-22 du Code de la sécurité sociale; Social Security Fund v. Insured Person (Psychotherapy Coverage Renewal): The Court of Cassation quashed the appellate ruling because the agreement between the social security fund and the second facility stipulated that the daily rate covered all necessary rehabilitation care, meaning the fund could not be required to cover additional costs for treatments already included in that established forfait, regardless of prior medical justifications or earlier coverage decisions made before the transfer to the second center.

Mots-clés

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caisse de compensation prise en charge de la psychothérapie couverture maladie universelle nécessité de soins médicaux constitution de sûretés prestations d'invalidité de l'assuré

Dispositions légales citées

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article L. 162-22 du Code de la sécurité sociale
141-1 et suivants, ensemble l'article L. 162-22 du Code de la sécurité sociale ;
Généré par l'IA
88-11744
Social Security Fund v. Insured Person (Reimbursement for Lost Treatment Form)
90-13797
Social Security Fund v. Insured Individual (Suppression of Sickness Benefits)
95-15595
Social Security Fund v. Insured on Expert Evaluation and Disability Status
93-14108
Social Security Fund vs. Insured Person (Medical Equipment Coverage Dispute)
63-11203
Social Security Fund v. Insured Person (Debt Remission Discretion)

Questions juridiques clés extraites par Legislator

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Vu les articles L. 141-1, R. 141-1 et suivants, ensemble l'article L. 162-22 du Code de la sécurité sociale

These articles were cited immediately preceding the finding that the Court of Appeal violated the relevant legislation, leading to the cassation of the judgment.

Condamne les défendeurs, envers la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision was explicitly cited in the dispositive section regarding the allocation of costs.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne (CPAM) dont le siège est ... (Val-de-Marne),

en cassation d'un arrêt rendu le 10 décembre 1990 par la cour d'appel de Paris (18e chambre D), au profit :

18/ de M. Alphonse X..., demeurant ... à Vitry-sur-Seine (Val-de-Marne),

28/ de la commune de Vitry-sur-Seine, Hôtel de ville de Vitry-sur-Seine (Val-de-Marne),

38/ le centre psychothérapeutique de Jour de Fontenay-aux-Roses, sis 45, avenueabriel Péri à Fontenay-aux-Roses (Hauts-de-Seine),

défendeurs à la cassation ;

En présence de :

18/ la caisse régionale d'assurance maladie d'Ile-de-France (CRAMIF), dont le siège est ... (19e),

28/ M. le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région d'Ile-de-France, domicilié ... (19e),

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 25 mars 1993, où étaient présents : M. Kuhnmunch, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Lesire, Vigroux, Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, de la SCP Lyon-Caen, Fabiani et Thiriez, avocat de M. X... et de la Ville de Vitry-sur-Seine, les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique pris en ses deux premières branches :

Vu les articles L. 141-1, R. 141-1 et suivants, ensemble l'article L. 162-22 du Code de la sécurité sociale ;

Attendu, selon le dernier de ces textes, que les conventions conclues entre les caisses régionales d'assurance maladie et les établissements privés de soins de toute nature fixent les tarifs d'hospitalisation auxquels sont soignés les assurés sociaux ainsi que les tarifs de responsabilité des caisses ;

Attendu que M. X... a sollicité le renouvellement de la prise en charge, au-delà du 6 novembre 1986, d'un traitement psychothérapeutique dispensé à son fils Eric par le centre médico-pédagogique de l'Imagerie à Vitry ; que la caisse primaire d'assurance maladie a rejeté cette demande au motif que le remboursement de ce traitement était déjà inclus dans le prix de journée du centre psychothérapeutique de jour de Fontenay-aux-Roses dans lequel l'intéressé avait été admis ;

Attendu que, pour accueillir le recours de M. X..., l'arrêt attaqué relève que les précisions fournies par le rapport d'expertise technique révélaient à l'évidence que, depuis la

première prise en charge accordée par la caisse et renouvelée à deux reprises pour les soins prodigués à l'Imagerie jusqu'au 5 novembre 1986, les conditions médicales et administratives requises par la réglementation en vigueur étaient remplies ;

Attendu, cependant, qu'il ressort de la convention liant ladite caisse au centre psychothérapeutique de Fontenay-aux-Roses que ce dernier s'engageait, en contrepartie du forfait stipulé, à donner tous les soins nécessaires à la rééducation des enfants qui lui étaient confiés ; que, par suite, l'organisme social ne pouvait être tenu, en sus dudit forfait, de prendre en charge des soins qui y étaient inclus, sans que l'assuré puisse se prévaloir d'une décision contraire de cet organisme, prise antérieurement à l'admission de l'enfant au centre de Fontenay-aux-Roses ;

D'où il suit qu'en statuant comme elle l'a fait, la cour d'appel a violé les textes susvisés ;

PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu d'examiner les autres griefs du pourvoi :

CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, l'arrêt rendu le 10 décembre 1990, entre les parties, par la cour d'appel de Paris ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Versailles ;

Condamne les défendeurs, envers la Caisse primaire d'assurance maladie du Val-de-Marne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel de Paris, en marge ou à la suite de l'arrêt annulé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du treize mai mil neuf cent quatre-vingt-treize.