Health Insurance Fund Coverage for Unlisted Home Care and Tacit Refusal of Prior Authorization

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Manche, dont le siège est montée du Bois André à Saint-Lô (Manche),

en cassation d'un jugement rendu le 14 mars 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô, au profit de M. Jacques Z..., demeurant ... àranville (Manche),

défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 11 février 1993, où étaient présents :

M. Kuhnmunch, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. B..., C..., Hanne, Berthéas, Lesage, Pierre, Favard, conseillers, Mme Y..., M. Choppin X... de Janvry, conseillers référendaires, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, de Me Delvolvé, avocat de M. Z..., les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le premier moyen :

Vu les articles 1, 4 et 7 de la nomenclature générale des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; Attendu que Mme A... s'est vu prescrire par son médecin traitant une "distribution de médicaments et une surveillance de traitement par auxiliaire médical à domicile, chaque jour pendant trois mois" ; que, le 14 juin 1990, la caisse primaire d'assurance maladie a opposé à M. Z..., infirmier chargé de cette prestation, un refus à sa demande d'entente préalable, considérant que les actes prescrits ne figuraient pas à la nomenclature des actes professionnels ; Attendu que, pour accueillir le recours de M. Z..., le jugement attaqué énonce qu'il convient d'accorder la prise en charge desdits actes en vertu de la règle de la plus stricte économie, cette prise en charge étant de nature à éviter une hospitalisation plus coûteuse et traumatisante pour une personne âgée ; Qu'en statuant ainsi, tout en affirmant que la nomenclature des actes professionnels ne mentionnait pas les actes litigieux, et alors qu'un motif d'équité ne justifie pas d'imposer à la caisse une prise en charge non prévue par les textes, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ;

Et sur le second moyen :

Vu les articles 1235 et 1376 du Code civil, ensemble les articles 4 et 7 de la nomenclature des actes professionnels annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 ; Attendu que, pour débouter la caisse primaire de sa demande reconventionnelle en remboursement des prestations relatives aux soins dispensés de juin 1989 à mai 1990, le jugement critiqué énonce que les ententes préalables ont été régulièrement demandées ; que la caisse, en s'abstenant de répondre dans les délais légaux, a implicitement donné son accord ; qu'elle ne peut donc réclamer aucun remboursement de ce chef sans porter atteinte au principe fondamental de la nonrétroactivité de la norme ; Qu'en statuant ainsi, tout en rappelant que les demandes d'ententes préalables avaient été faites par assimilation avec des actes cotés AMI 1E, et alors que, dans ce cas, l'absence de réponse de la caisse dans le délai légal de trois semaines doit être considérée comme un refus tacite de la demande d'assimilation, en sorte que l'organisme social ne saurait être privé de son droit de répéter l'indu, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :

! d CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 14 mars 1991, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Caen ; Condamne M. Z..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lô, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-cinq mars mil neuf cent quatre vingt treize.