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90-12286 Généré par l'IA

Health Insurance Fund Reimbursement Appeal: Nomenclature Coding Dispute

Numéro de cause 90-12286
Autorité / Tribunal
Juridiction France (FR)
Date de la décision
Issue du litige Rejeté (Dismissed)
Frais judiciaires à la charge de l'autorité
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Synthèse Legislator

Généré par l'IA

An insured individual, affiliated through their spouse, was denied reimbursement by the primary health insurance fund for biological analyses prescribed by a physician affiliated with a specific center, based on a national directive restricting reimbursement for analyses billed according to the medical biology nomenclature. The health insurance fund appealed a lower court decision ordering reimbursement, arguing it had the authority to verify that the laboratory's billing codes accurately reflected the procedures performed under the nomenclature. The high court rejected the appeal because the health insurance fund failed to challenge the conformity of the laboratory's coding with the nomenclature before the trial court, rendering the ground for appeal new, mixed fact and law, and thus inadmissible.

Regeste Legislator

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articles L. 321 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Health Insurance Fund Reimbursement Appeal: Nomenclature Coding Dispute: The health insurance fund appealed a lower court decision ordering reimbursement, arguing it had the authority to verify that the laboratory's billing codes accurately reflected the procedures performed under the nomenclature. The high court rejected the appeal because the health insurance fund failed to challenge the conformity of the laboratory's coding with the nomenclature before the trial court, rendering the ground for appeal new, mixed fact and law, and thus inadmissible.

Mots-clés

Généré par l'IA
remboursement de prestations d'assurance moyens invocables assurance maladie conjoint identité des prestations organe de l'assurance-maladie

Dispositions légales citées

Généré par l'IA
articles L. 321 du Code de la sécurité sociale
codedelasécuritésociale
REJETTE le pourvoi
This is the main dispositive order, rejecting the appeal.
Généré par l'IA
00-11616
Medical Practitioner Reimbursement Dispute Over Surgical Billing Nomenclature
90-15795
Insured Reimbursement for Listed Biological Analyses Despite Administrative Circular Validity Dispute
96-10932
Insurance Fund v. Cardiologist Reimbursement Fees
91-11317
Insured Reimbursement for Medical Analyses vs. Health Insurance Fund Denial
93-10751
Health Insurance Reimbursement for Protein Analysis Tests

Questions juridiques clés extraites par Legislator

Généré par l'IA
REJETTE le pourvoi

This is the main dispositive order, rejecting the appeal.

Condamne la CPAM du Puy-de-Dôme, envers M. X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt

This provision concerns the imposition of costs following the rejection of the appeal.

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Texte complet

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :

Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Puy-de-Dôme, dont le siège est à Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme), rue Pélissier,

en cassation d'un jugement rendu le 20 octobre 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Puy-de-Dôme, au profit de M. Guy X..., demeurant le Pré du Bel, Billom (Puy-de-Dôme),

défendeur à la cassation ;

La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;

LA COUR, en l'audience publique du 10 décembre 1992, où étaient présents : M. Lesire, conseiller doyen faisant fonctions de président, Mme Bignon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Leblanc, Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, M. Choppin Haudry de Janvry, conseiller référendaire, M. Chambeyron, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;

Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Bignon, les observations de Me Foussard, avocat de la CPAM du Puy-de-Dôme, de Me Cossa, avocat de M. X..., les conclusions de M. Chambeyron, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Sur le moyen unique :

Attendu que Mme X..., affiliée à la Caisse primaire d'assurance maladie du chef de son époux, s'est fait prescrire une série d'analyses biologiques par son médecin traitant, adhérent du Centre européen d'informatique et d'automation (CEIA) ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a refusé à l'assuré, conformément à une circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie du 13 mars 1987 diffusant une instruction ministérielle du 12 janvier 1987, le remboursement des analyses cotées à la nomenclature des actes de biologie médicale ;

Attendu que la Caisse primaire fait grief à la décision attaquée (Tribunal des affaires de sécurité sociale de Clermont-Ferrand, 20 octobre 1989) de l'avoir condamnée à rembourser à l'assurée les frais d'analyses médicales, alors que, selon le moyen, la caisse, qui a le pouvoir de vérifier la conformité de la cotation adoptée par le laboratoire d'analyses médicales au regard des dispositions de la nomenclature des actes de biologie médicale, peut s'assurer, à ce titre, qu'un examen de laboratoire a été effectué dans des conditions telles qu'il réponde effectivement à la cotation retenue par le laboratoire et dont l'assuré s'est prévalu ; d'où il suit que le jugement attaqué a été rendu en violation des articles L. 321 du Code de la sécurité sociale et de l'arrêté du 3 avril 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale ;

Mais attendu qu'il ne résulte ni des conclusions, ni du jugement, que la caisse ait contesté devant les juges du fond la conformité de la cotation des analyses et des examens litigieux adoptée par le laboratoire au regard de la nomenclature des actes de biologie médicale ; que le moyen est dès lors nouveau et que, mélangé de fait et droit, il est irrecevable ;

PAR CES MOTIFS :

REJETTE le pourvoi ;

! d! Condamne la CPAM du Puy-de-Dôme, envers M. X..., aux

dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du onze février mil neuf cent quatre vingt treize.