Sickness Fund Reimbursement Dispute Over Post-Operative Cardiologic Examinations
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA primary sickness insurance fund appealed a decision requiring it to cover cardiological examinations, including electrocardiograms, performed shortly after a surgical operation, arguing the lower court improperly recharacterized the services as diagnostic rather than related to an intervening post-operative cardiological complication, that the reimbursement violated rules concerning global procedure costs by assimilating the electrocardiograms to excluded radiology acts or medical analyses, and that no prior agreement existed for reimbursement by assimilation. The High Court rejected the appeal, finding that the lower court correctly determined the services were not covered under the global act's exclusions (radiology and medical analyses, as necessitated by the patient's condition) because the appellant failed to establish before the lower court that the insured presented an unusual pathology warranting procedures requiring prior agreement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 8 de la nomenclature, article 4 de la nomenclature générale des actes professionnels; Sickness Fund Reimbursement Dispute Over Post-Operative Cardiologic Examinations: The High Court rejected the appeal, finding that the lower court correctly determined the services were not covered under the global act's exclusions (radiology and medical analyses, as necessitated by the patient's condition) because the appellant failed to establish before the lower court that the insured presented an unusual pathology warranting procedures requiring prior agreement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe court confirms the lower court's decision that the disputed acts (ECG) were not included in the global act cost, based on this article.
The court noted that the appellant did not argue before the trial judges that the insured presented an unusual pathology justifying an act requiring prior agreement under this article.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) du Cher, dont le siège est ... (Cher),
en cassation d'un jugement rendu le 11 janvier 1991 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, au profit de M. Marcel A..., demeurant ... à Argent-sur-Sauldre (Vaucluse),
défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 12 novembre 1992, où étaient présents :
M. Lesire, conseiller doyen faisant fonctions de président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Z..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mme X..., M. Choppin Y... de Janvry, conseillers référendaires, M. Picca, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Barrairon, conseiller référendaire, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la CPAM du Cher, les conclusions de M. Picca, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; ! Sur le moyen unique :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief au jugement attaqué (tribunal des affaires de sécurité sociale de Bourges, 11 janvier 1991) d'avoir dit qu'elle devait prendre en charge les examens cardiologiques avec électrocardiogrammes pratiqués à la clinique Guillaume de B... dans les vingt jours suivant l'opération chirurgicale subie par M. A..., alors, selon le moyen, d'une part, que le jugement modifie illégalement les termes du litige en qualifiant les soins en cause d'éléments de diagnostic, c'est-à-dire précédant l'acte médical là où la clinique se prévalait de l'existence "d'actes pour affection cardiologique intercurrente survenue en période post-opératoire" ; alors, d'autre part, que le jugement viole l'article 8 de la nomenclature dans la mesure où il ordonne le remboursement de soins compris dans le coût de l'acte global en qualifiant les électrocardiogrammes d'éléments de diagnostic assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales exclus de l'acte global ; alors, enfin, qu'il ne peut être procédé à un remboursement par assimilation sans entente préalable de la caisse ;
Mais attendu, d'une part, qu'il ne résulte ni des énonciations de la décision attaquée ni des pièces de la procédure qu'il ait été soutenu devant les juges du fond que l'assuré présentait une pathologie inhabituelle au sens de l'article 4 de la nomenclature générale des
actes professionnels justifiant un acte dont le remboursement était subordonné aux formalités de l'entente préalable ; que, d'autre part, après avoir rappelé que, selon, l'article 8 de cette même nomenclature, le coefficient affecté à l'acte global ne comprenait pas les actes de radiologie et les analyses médicales nécessités par l'état du malade, le tribunal, qui a constaté que les actes litigieux étaient assimilables à des actes de radiologie et à des analyses médicales, a décidé à bon droit, sans méconnaître les termes du litige, qu'ils n'étaient pas compris dans l'énumération non limitative dudit article ; D'où il suit que les griefs du pourvoi ne sauraient être accueillis ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;