Health Insurance Fund v. Private Hospital (Reimbursement for Surveillance Fees)
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAA health insurance fund appealed a decision ordering it to reimburse a private hospital for surveillance fees incurred on the same day as specific, higher-rated professional acts (K-rated acts) between 1986 and 1988. The fund argued that the professional nomenclature prohibits such cumulative reimbursement when the acts occur on the same day for the same patient, regardless of whether different practitioners performed them, or alternatively, that the burden of proof rested on the hospital to show different practitioners were involved. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the relevant provisions of the nomenclature only prohibit the cumulative billing of specialty/surgical acts and surveillance fees when both procedures are performed by the *same* physician, and since the fund failed to assert or prove that a single physician performed both acts, the appellate court was justified in ordering reimbursement.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle 1315 du Code civil; Health Insurance Fund v. Private Hospital (Reimbursement for Surveillance Fees): The fund argued that the professional nomenclature prohibits such cumulative reimbursement when the acts occur on the same day for the same patient, regardless of whether different practitioners performed them, or alternatively, that the burden of proof rested on the hospital to show different practitioners were involved. The Court of Cassation rejected the appeal, reasoning that the relevant provisions of the nomenclature only prohibit the cumulative billing of specialty/surgical acts and surveillance fees when both procedures are performed by the *same* physician, and since the fund failed to assert or prove that a single physician performed both acts, the appellate court was justified in ordering reimbursement.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court used the combined provisions of the 1st and 3rd paragraphs of Article 20 to affirm that cumulative billing prohibition only applies when the same physician performs both the specialty/surgery act and the surveillance.
This article, concerning the burden of proof, was mentioned in the grounds of appeal but was not cited in the dispositive orders, which only rejected the appeal.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Essonne, dont le siège est immeuble Ile-de-France, boulevard des Coquibus à Evry (Essonne),
en cassation d'un arrêt rendu le 26 juin 1990 par la cour d'appel de Paris (18e chambre, section D), au profit de l'Hôpital privé du Val d'Yerres, dont le siège social est ... (Essonne),
défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 12 novembre 1992, où étaient présents :
M. Lesire, conseiller doyen faisant fonctions de président, M. Lesage, conseiller rapporteur, MM. A..., Hanne, Berthéas, conseillers, Mmes X..., Y..., M. Choppin Z... de Janvry, conseillers référendaires, M. Picca, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Lesage, les observations de la SCP Desaché et Gatineau, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Essonne, de Me Spinosi, avocat de l'Hôpital privé du Val d'Yerres, les conclusions de M. Picca, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; ! Sur le moyen unique :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie fait grief à l'arrêt attaqué (Paris, 26 juin 1990) de l'avoir condamnée à rembourser à l'Hôpital privé du Val d'Yerres le montant des honoraires d'actes de surveillance dispensés de 1986 à 1988 le même jour que des actes classés K, alors, de première part, que l'article 20 des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels interdit le remboursement d'honoraires de surveillance en sus des honoraires d'un acte coté en K dispensé le même jour pour un même patient, et cela quand bien même l'acte de surveillance et l'acte coté en K ont été dispensés par deux praticiens différents ; qu'en l'espèce, les juges du fond, qui ont condamné la caisse à rembourser à la clinique des honoraires de surveillance en sus d'actes cotés en K dispensés le même jour et pour un même patient, au motif qu'il n'était pas soutenu que l'acte de surveillance et l'acte coté en K avaient été dispensés par le même praticien, ont violé l'article 20 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels ; alors, de seconde part, que si l'article 20 précité n'interdit le remboursement d'honoraires de surveillance en sus des honoraires d'un acte coté en K dispensé le même jour pour un même patient que lorsque l'acte de surveillance et l'acte coté en K sont dispensés par le même médecin, il appartient à l'établissement de soins de démontrer que les actes médicaux ont été dispensés par deux médecins différents ;
qu'en l'espèce, la cour d'appel a dispensé l'établissement de rapporter cette preuve en imposant à la caisse de soutenir et de démontrer l'unicité du médecin ; qu'ainsi, elle a renversé la charge de la preuve et violé l'article 1315 du Code civil ; et alors, enfin, que lorsqu'une caisse procède à des remboursements indus, le bénéficiaire de ces remboursements ne peut s'en prévaloir que si la caisse a pris position sur cette pratique et non si la caisse
a simplement procédé auxdits remboursements par erreur ; qu'en l'espèce, la clinique ne pouvait donc se prévaloir des remboursements des honoraires des actes de surveillance intervenus jusqu'en 1985 pour prétendre détenir un droit acquis à de tels remboursements, sans démontrer que la caisse avait agi en toute connaissance de cause ; qu'en jugeant le contraire, la cour d'appel a violé l'article 20 des dispositions générales de la nomenclature des actes professionnels ; Mais attendu que l'arrêt énonce à bon droit qu'il résulte de la combinaison des alinéas 1er et 3 de l'article 20 de la nomenclature générale des actes professionnels, annexée à l'arrêté du 27 mars 1972 modifié, qu'il n'y a cumul prohibé d'honoraires que dans le cas où l'acte de spécialité ou de chirurgie et la surveillance sont pratiqués par le même médecin ; qu'ayant relevé que la caisse n'avait jamais soutenu qu'un même médecin soit intervenu le même jour pour effectuer les deux prestations, la cour d'appel a légalement justifié sa décision ; D'où il suit que le moyen n'est pas fondé ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;