Social Security Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Chamber of the Court of Cassation quashed a decision from a Social Security Tribunal that ordered a primary health insurance fund to reimburse hospitalization costs for an insured's son based on the tariffs of a distant hospital, citing that previous hospitalizations there were covered and the current one was a consequence. The Court reasoned that the Tribunal erred by failing to order a medical expertise, as prescribed by the Social Security Code, when the insurance fund contested the necessity of using the distant facility, arguing that appropriate care could have been received at a closer hospital.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R.141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale; Social Security Fund Reimbursement Dispute Requiring Medical Expertise: The Court reasoned that the Tribunal erred by failing to order a medical expertise, as prescribed by the Social Security Code, when the insurance fund contested the necessity of using the distant facility, arguing that appropriate care could have been received at a closer hospital.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were cited as the legal basis for the Court's finding that the lower court violated the law by failing to follow prescribed medical expertise procedures when ruling on reimbursement based on the hospital chosen.
Cited by the lower court's adversary as the procedure that should have been followed before ruling on the dispute, which the Court of Cassation used to justify the cassation.
This provision governs the imposition of costs and expenses following the judgment.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Savoie, dont le siège est ... (Haute-Savoie),
en cassation d'un jugement rendu le 4 juillet 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, au profit de Mme Catherine Z..., demeurant ... à Evian-les-Bains (Haute-Savoie),
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 28 janvier 1993, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, Mme Bignon, conseiller référendaire rapporteur, MM. D..., E..., Y..., C..., Pierre, conseillers, Mmes X..., B..., M. Choppin A... de Janvry, conseillers référendaires, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Bignon, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Savoie, de la SCP Defrenois et Lévis, avocat de Mme Z..., les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; ! Sur le moyen unique, pris en sa dernière branche :
Vu les articles L.321-1, L.162-20, L.141-1, R.141-1, R.142-24 et R.162-21 du Code de la sécurité sociale ; Attendu que, pour décider que Mme Z... avait droit au remboursement des frais d'hospitalisation de son fils Antoine à l'hôpital de Saint-Vincent de Paul à Paris, du 17 au 19 janvier 1989, sur la base du tarif pratiqué par cet établissement et non de celui d'un établissement hospitalier de Lyon, le plus proche de son domicile, la décision attaquée a énoncé, d'une part, que la caisse primaire avait pris en charge l'intégralité des séjours précédents dans cet hôpital, et, d'autre part, que l'hospitalisation litigieuse en était la conséquence, en sorte que ce n'était pas pour des raisons de convenances personnelles que Mme Z... avait choisi un autre établissement hospitalier que celui le plus proche de son domicile ;
Qu'en statuant ainsi, alors qu'il avait relevé que la caisse faisait valoir que son médecin conseil soutenait que l'ayant droit de l'assurée était en mesure de recevoir les soins appropriés à son état dans l'établissement hospitalier situé dans la localité la plus proche de sa résidence, et que cette contestation ne pouvait être tranchée qu'après mise en oeuvre d'une expertise médicale, dans les formes prescrites par les articles R.141-1 et suivants du Code de la
sécurité sociale, le tribunal des affaires de sécurité sociale, a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS, et sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 4 juillet 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chambéry ; Condamne Mme Z..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Haute-Savoie, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale d'Annecy, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du onze mars mil neuf cent quatre vingt treize.