Insurer Reimbursement from Heir Over Subrogatory Invoice Submission
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insurer sought reimbursement from an individual, as the heir of a deceased beneficiary, for pharmaceutical expenses advanced to a pharmacist under a third-party payment agreement because the required subrogatory invoice containing drug stamps was not timely submitted by the deceased. The lower court dismissed the claim, reasoning that it was not established that the deceased understood his obligation to submit the invoice and that the insurer had not directly paid the deceased. The high court overturned this decision, ruling that the lower court failed to legally establish its decision by not verifying whether the conditions of the third-party payment agreement were met, specifically noting that the facts indicated the pharmacist had given the beneficiary the required invoice copy and that the defendant was the heir, meaning the focus should have been on the beneficiary's obligation to transmit the required documents for coverage.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Art. R. 321-1 du Code de la sécurité sociale, Art. L. 625 du Code de la santé publique, Art. R. 5147 du Code de la santé publique, Art. R. 5147 bis du Code de la santé publique, Art. R. 5148 du Code de la santé publique; Insurer Reimbursement from Heir Over Subrogatory Invoice Submission: The lower court dismissed the claim, reasoning that it was not established that the deceased understood his obligation to submit the invoice and that the insurer had not directly paid the deceased. The high court overturned this decision, ruling that the lower court failed to legally establish its decision by not verifying whether the conditions of the third-party payment agreement were met, specifically noting that the facts indicated the pharmacist had given the beneficiary the required invoice copy and that the defendant was the heir, meaning the focus should have been on the beneficiary's obligation to transmit the required documents for coverage.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as part of the legal framework establishing the conditions for healthcare expense coverage, which was the subject of the dispute leading to the cassation.
Cited as part of the legal framework relevant to the case regarding pharmaceutical benefits and the obligations of the insured party.
Cited as part of the legal framework relevant to the case regarding pharmaceutical benefits and the obligations of the insured party.
Cited as part of the legal framework relevant to the case regarding pharmaceutical benefits and the obligations of the insured party.
Cited as part of the legal framework relevant to the case regarding pharmaceutical benefits and the obligations of the insured party.
Cited as part of the legal framework establishing the obligations under the third-party payer agreement, the breach of which justified the cassation.
Cited as part of the legal framework establishing the obligations under the third-party payer agreement, the breach of which justified the cassation.
This provision is implicitly referenced by the order 'Condamne Mme F..., envers la CPAM de la Gironde, aux dépens', relating to the imposition of costs, even though the text does not explicitly list it in the final dispositive section, the concept of costs imposition is present and usually governed by such procedural rules. (Note: Since the dispositive orders explicitly state costs imposition, I include the standard related provision for costs, although the specific article number from the *LTF* framework, which is often used for this, is not explicitly printed here, only the general principle of 'Condamne [...] aux dépens' is visible. Given the requirement to extract *actually used* provisions, and that the CASSE/ANNULE is the main ground, and no explicit procedural/cost articles from the *LTF* are cited alongside the cost order, I must adhere strictly to what is written. Since the final orders only command cassation, remand, and cost payment without citing a procedural article for these actions, I will only list the substantive/regulatory articles that formed the basis of the error found by the Court in the reasoning leading to the cassation, as they are the true subject of the final judgment's underpinning.)
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de laironde, dont le siège est place de l'Europe, cité durand Parc, Bordeaux (Gironde),
en cassation d'un jugement rendu le 14 juin 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde, au profit de Mme Nicole E... A..., née Y..., demeurant ... (Gironde),
défenderesse à la cassation ; d LA COUR, en l'audience publique du 14 janvier 1993, où étaient présents :
M. Kuhnmunch, président, M. Lesage, conseiller rapporteur, MM. D..., G..., Z..., Pierre, conseillers, Mmes X..., C..., M. Choppin B... de Janvry, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Lesage, les observations de Me Parmentier, avocat de la CPAM de laironde, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu les articles R. 321-1 du Code de la sécurité sociale, L. 625, R. 5147, R. 5147 bis et R. 5148 du Code de la santé publique, ensemble les articles 3, paragraphe 4, et 4, paragraphe 3, de la convention du 12 mars 1985 relative à la dispense de l'avance des frais en matière de prestations pharmaceutiques dans le département de laironde ; Attendu qu'il résulte du premier de ces textes que la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des dépenses de maladie est subordonnée à la production des feuilles de soins, et, en ce qui concerne les spécialités pharmaceutiques prescrites, à la présentation des vignettes permettant d'en contrôler l'utilisation ; que, suivant les deux derniers, l'assuré bénéficiaire d'une dispense d'avance de frais, en matière de prestations, demeure responsable de l'accomplissement de ces formalités, et, en contrepartie de la remise de la facture par le pharmacien, se constitue débiteur des sommes payées directement à celui-ci par la caisse, en cas de défaut de transmission à celle-ci de son dossier et des vignettes dans le délai de trois mois ;
Attendu que, n'ayant pas reçu de l'assuré l'exemplaire de la facture subrogatoire comportant les vignettes afférentes aux spécialités pharmaceutiques délivrées les 15 avril et 2 mai 1988, sur prescription médicale, au profit d'Alain E... A..., bénéficiaire de la convention de tiers payant, la caisse primaire a mis en demeure, le 22 mars 1989, Mme F..., ès qualités d'héritière de son conjoint décédé, de lui rembourser le montant de la facture payée au pharmacien, et a ensuite introduit contre elle une action en paiement devant la juridiction de sécurité sociale ;
Attendu que, pour débouter la caisse de cette action, le jugement attaqué se borne à énoncer qu'il n'est pas établi que le défunt ait bien compris qu'il lui appartenait de remettre la facture à son centre de paiement, et qu'au demeurant, il n'a reçu aucune somme de la caisse, qui est donc mal fondée à réclamer un remboursement à son
héritière ; Qu'en statuant ainsi, sans vérifier si les conditions d'application de la convention de tiers payant étaient remplies, alors qu'il n'était contesté devant lui, ni que, lors de la délivrance des spécialités, le pharmacien avait procédé à la remise de l'exemplaire de la facture subrogatoire destiné à l'assuré bénéficiaire du tiers payant, ni que Mme F... était l'héritière de celui-ci, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision au regard des textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 14 juin 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de laironde ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale d'Angoulême ; Condamne Mme F..., envers la CPAM de la Gironde, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de la Gironde, en marge ou à la suite du jugement annulé ;