Hospitalization Coverage Denial Upheld After Expert Finding of Unrelated Injury
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual who suffered a work accident in 1978 sought to have three subsequent hospitalizations in 1986, related to treating a lumbar condition, covered by social security benefits after the initial insurer refused. The Court of Appeal upheld this refusal by homologating an expert report which concluded the hospitalizations were not linked to the original accident, largely due to the claimant's pre-existing lumbar condition. The Supreme Court rejected the appeal, reasoning that the designated expert's clear and precise opinion, established through a regular procedure, was binding on the parties and the court, and found no merit in the arguments alleging insufficient justification under social security law, violation of the authority of *res judicata*, or improper restriction of the expert's mission.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.431-1 du Code de la sécurité sociale, article 1351 du Code civil, article L.141-2 du Code de la sécurité sociale, Art. L.431-1 du Code de la sécurité sociale, Art. 1351 du Code civil, Art. L.141-2 du Code de la sécurité sociale; Hospitalization Coverage Denial Upheld After Expert Finding of Unrelated Injury: The Court of Appeal upheld this refusal by homologating an expert report which concluded the hospitalizations were not linked to the original accident, largely due to the claimant's pre-existing lumbar condition. The Supreme Court rejected the appeal, reasoning that the designated expert's clear and precise opinion, established through a regular procedure, was binding on the parties and the court, and found no merit in the arguments alleging insufficient justification under social security law, violation of the authority of *res judicata*, or improper restriction of the expert's mission.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the appellant's argument regarding the requirement for covering treatment expenses necessitated by a work accident.
Cited in the appellant's argument concerning the violation of the authority of res judicata regarding the work accident.
Cited in the appellant's argument regarding the court's reliance on the expert opinion when evaluating the necessity of the hospitalization treatment for the work accident.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Giuseppe Z..., demeurant impasse Chapart, La Grand-Croix (Loire),
en cassation d'un arrêt rendu le 14 février 1990 par la cour d'appel de Lyon (Chambre sociale), au profit :
1°) de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de Saint-Etienne, dont le siège est ...,
2°) de la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales (DRASS) de la région Rhône-Alpes, dont le siège est ... (3e) (Rhône),
défenderesses à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 11 juin 1992, où étaient présents : M. Cochard, président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. Lesire, Leblanc, Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes Barrairon, Bignon, Kermina, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. Picca, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les observations de la SCP Boré et Xavier, avocat de M. Z..., les conclusions de M. Picca, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
! Sur le moyen unique :
Attendu que M. Z..., victime d'un accident du travail survenu le 17 septembre 1978, a formé un recours contre la décision de la Caisse primaire refusant la prise en charge à titre professionnel de trois hospitalisations en date des 27 février, 28 mai et 30 juin 1986 ; qu'après annulation du rapport d'expertise et du rapport complémentaire du docteur X... et désignation d'un nouvel expert, le docteur Y..., l'arrêt critiqué (Lyon, 14 février 1990) a homologué le rapport de celui-ci et débouté l'assuré de son recours ;
Attendu que M. Z... fait grief à cette décision d'avoir rejeté sa demande, alors, selon le moyen, que, d'une part, sont pris en charge les frais nécessités par le traitement, la réadaptation fonctionnelle, la rééducation professionnelle et le reclassement de la victime ; qu'il résulte de l'arrêt attaqué que M. Z... avait été victime d'un accident de travail le 17 septembre 1978 ayant entraîné une lombalgie ; qu'il est constant par ailleurs que les hospitalisations litigieuses ont eu pour objet le traitement d'une lombalgie ; qu'en se bornant à déclarer que les troubles pour lesquels M. Z... avait été soigné lors des hospitalisations litigieuses n'étaient pas imputables à l'accident mais qu'ils procédaient d'un état antérieur à ce dernier, la cour d'appel n'a pas légalement justifié sa décision au regard de l'article L.431-1 du Code de la sécurité sociale ; alors que, d'autre part, par un jugement du 3 décembre 1981 confirmé par la cour d'appel, le
13 octobre 1983, les juges du fond ont retenu la matérialité de l'accident du travail dont a été victime M. Z... le 18 septembre 1978 et ayant entraîné une lombalgie ; qu'en déclarant dès lors que l'accident du travail n'avait été qu'un "épiphénomène"
dans l'apparition de la lombalgie, la cour d'appel a violé l'autorité de la chose jugée et, par là-même, l'article 1351 du Code civil ; alors, enfin, que la mission de l'expert n'était pas limitée au point de savoir si les hospitalisations litigieuses étaient consécutives à une rechute de l'accident du travail mais d'une façon générale si le traitement suivi lors de ces hospitalisations pouvait être justifié au titre de l'accident du travail ; qu'il résultait des éléments de la cause que la nucléolyse qui avait nécessité les trois journées d'hospitalisation était destinée à réparer le disque lombaire lésé lors de l'accident du travail et était un traitement nouveau qui n'avait pas pu de ce fait être effectué au moment de l'accident ; que l'expert M. Y... s'est borné, pour écarter la prise en charge des hospitalisations au titre de l'accident du travail, à rechercher l'absence de toute manifestation pathologique nouvelle sans s'interroger sur l'apport bénéfique pour la victime d'un traitement thérapeutique nouveau ; que la cour d'appel, qui décide cependant que l'avis de l'expert est clair et précis et s'impose à tous, a violé l'article L.141-2 du Code de la sécurité sociale ;
Mais attendu que l'expert désigné selon la procédure des articles R.141-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, qui n'a pas mis en cause le caractère professionnel de l'accident dont M. Z... a été victime le 17 septembre 1978, a estimé, au vu de l'ensemble des documents médicaux produits, que, compte tenu notamment de l'état lombalgique préalable de l'intéressé, les hospitalisations litigieuses n'étaient pas liées à cet accident ; que cet avis de l'expert, donné de façon claire et précise au terme d'une procédure régulière, s'imposait aux parties et à la juridiction saisie ; que le moyen n'est fondé en aucune de ses branches ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE Le pourvoi ;
Condamne M. Z..., envers la CPAM de Saint-Etienne et la DRASS de la région Rhône-Alpes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. Lesire, conseiller doyen, en remplacement de M. le président empêché, en son audience publique du neuf juillet mil neuf cent quatre vingt douze.