Social Security Reimbursement: Necessity vs. Personal Convenience
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Chamber of the Court of Cassation overturned a decision that allowed an insured person to be reimbursed for hospitalization costs at a more expensive, distant facility based on that facility's tariff, rather than the tariff of the nearest appropriate public or private facility. The lower court erred by prioritizing the insured person's lack of prior notification regarding reimbursement limitations over an expert opinion that unequivocally stated the necessary surgical intervention could have been performed with the same chance of success at the closer, lower-cost facility, thus making the choice of the Paris establishment a matter of personal convenience under social security law.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle L.162-20 du Code de la sécurité sociale, Art. R.162-21 du Code de la sécurité sociale, Art. L.141-1 du Code de la sécurité sociale, Art. L.141-2 du Code de la sécurité sociale, Art. L.162-20 du Code de la sécurité sociale, les dépens; Social Security Reimbursement: Necessity vs. Personal Convenience: The lower court erred by prioritizing the insured person's lack of prior notification regarding reimbursement limitations over an expert opinion that unequivocally stated the necessary surgical intervention could have been performed with the same chance of success at the closer, lower-cost facility, thus making the choice of the Paris establishment a matter of personal convenience under social security law.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article defines the limit on reimbursement when an insured person chooses a more expensive facility for personal convenience, which was the core issue of the dispute.
This article was cited alongside R.162-21, contributing to the legal framework governing the reimbursement decision.
This article was cited, establishing that the expert's technical opinion is binding on the parties and the jurisdiction.
This article is mentioned in Art. R.162-21 as the general rule from which an exception is made regarding facility choice.
The dispositive explicitly orders M. A... to pay the costs incurred in the cassation proceedings.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Champagne-Ardenne, domicilié ... à Châlons-sur-Marne (Marne),
en cassation d'un jugement rendu le 6 mars 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes, dans l'affaire opposant :
M. Robert A..., demeurant ... à Chatres (Aube),
défendeur à la cassation ; La Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de l'Aube, dont le siège est ...,
LA COUR, en l'audience publique du 14 mai 1992, où étaient présents :
M. Cochard, président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. C..., B..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes X..., Y..., M. Choppin Z... de Janvry, conseillers référendaires, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; ! Sur les trois moyens, réunis :
Vu l'article R.162-21 et les articles L.141-1 et L.141-2 du Code de la sécurité sociale ; Attendu que, selon le premier de ces textes, par dérogation aux dispositions de l'article L.162-20 du Code de la sécurité sociale, lorsqu'un assuré choisit, pour des raisons de convenance personnelle, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de sa résidence et dans lequel il est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état, la caisse primaire de sécurité sociale à laquelle il est affilié ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement ; que, suivant le second, l'avis technique de l'expert s'impose aux parties comme à la juridiction compétente ; Attendu que, pour décider que M. A... avait droit au remboursement de ses frais d'hospitalisation à la Fondation ophtalmologique Rotschild à Paris sur la base du tarif pratiqué par cet établissement, et non de celui d'un établissement hospitalier de Troyes, le plus proche de sa résidence, le jugement attaqué a retenu que si l'expertise technique mise en oeuvre concluait que l'intervention chirurgicale pouvait être réalisée avec les mêmes chances de succès à Troyes, l'expert avait cependant fait observer que M. A..., au moment de son hospitalisation, n'avait pas été informé de la limitation de la prise en charge financière de celle-ci ; Qu'en statuant ainsi, alors que cette observation de l'expert n'était pas de nature à affaiblir la portée de l'avis non équivoque qu'il avait formulé sur la possibilité de pratiquer l'intervention à Troyes, en sorte que le choix par le malade de l'établissement hospitalier relevait de convenances personnelles, et alors que M. A... ne démontrait pas que l'urgence eût exigé qu'il se fît hospitaliser à Paris sans attendre la réponse de la caisse à sa
demande de prise en charge, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 6 mars 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Chaumont ; Condamne M. A..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Champagne-Ardenne, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Troyes, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt-cinq juin mil neuf cent quatre vingt douze.