Insurance Daily Indemnity Dispute: Date of Entitlement vs. Contractual Payment Schedule
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual, who was employed under a group insurance contract that provided supplementary daily indemnity for work stoppage, claimed entitlement to a minimum guaranteed payment for an incapacitation that began in late 1985, arguing that the right to the benefit arose upon the occurrence of the risk. However, the insurer had applied a supplementary benefit only guaranteed for 1985, which was not renewed for 1986, and refused the claim because the first payment due under the contract was not scheduled until after January 1, 1986, meaning the claimant did not have an existing "dossier in progress" that was covered by the transitional clause for continuing benefits. The court upheld the appellate ruling, reasoning that the interpretation of the clause governing the 1985 supplementary guarantee, which tied the benefit's application to the date of the first payment or due date, was a sovereign factual appreciation that did not violate the principle that the right arises upon the risk's occurrence, and since the minimum guarantee was explicitly limited to 1985, the claimant could not invoke arguments related to unilateral modifications for 1986.
Regeste Legislator
Généré par l'IAArticle L. 113-5 du Code des assurances, Article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, Article 688 du Nouveau Code de procédure civile; Insurance Daily Indemnity Dispute: Date of Entitlement vs. Contractual Payment Schedule: However, the insurer had applied a supplementary benefit only guaranteed for 1985, which was not renewed for 1986, and refused the claim because the first payment due under the contract was not scheduled until after January 1, 1986, meaning the claimant did not have an existing "dossier in progress" that was covered by the transitional clause for continuing benefits. The court upheld the appellate ruling, reasoning that the interpretation of the clause governing the 1985 supplementary guarantee, which tied the benefit's application to the date of the first payment or due date, was a sovereign factual appreciation that did not violate the principle that the right arises upon the risk's occurrence, and since the minimum guarantee was explicitly limited to 1985, the claimant could not invoke arguments related to unilateral modifications for 1986.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Appeal's interpretation of the contingent benefit clause was found not to violate this article establishing the principle that the right arises upon the occurrence of the risk.
Cited to establish the composition of the court for the public hearing.
This article is not explicitly cited in the dispositive, but the imposition of costs refers to general procedural rules for appeal outcomes, which is inferred by the dispositive order to condemn the appellant to costs.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, PREMIERE CHAMBRE CIVILE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Gérard X..., demeurant à Rodilhan, Bouillargues (Gard), 6, place du Dauphiné,
en cassation d'un arrêt rendu le 1er octobre 1990 par la cour d'appel de Paris (4e chambre, section A), au profit de la Caisse nationale de prévoyance du bâtiment, des travaux publics et des industries connexes, dont le siège social est à Paris (6e), ...,
défenderesse à la cassation ;
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt ;
LA COUR, composée selon l'article L. 131-6, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 22 avril 1992, où étaient présents : M. Viennois, conseiller le plus ancien faisant fonctions de président, Mme Lescure, conseiller rapporteur, M. Kuhnmunch, conseiller, M. Gaunet, avocat général, Mlle Ydrac, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller Lescure, les observations de Me Copper-Royer, avocat de M. X..., de Me Cossa, avocat de la Caisse nationale de prévoyance du bâtiment, des travaux publics et des industries connexes, les conclusions de M. Gaunet, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Attendu, selon les énonciations des juges du fonds, que la Compagnie internationale de restauration a souscrit auprès de la Caisse de prévoyance du bâtiment, des travaux publics et des industries connexes (la caisse) un contrat d'assurance de groupe permettant à ses salariés de se garantir contre les risques décès-invalidité, maladie et prévoyant, notamment, un régime complémentaire, dit contrat T ; que l'article 16 du réglement de ce régime disposait qu'en cas d'incapacité de travail subsistant au delà d'un délai de 90 jours, le participant recevrait une indemnité journalière au titre du régime de prévoyance, à partir du 91ème jour et, au plus tard, jusqu'au 1095ème jour suivant l'interruption du travail, dont il fixait le mode de calcul ; que l'article 26 précisait : "en fin d'année civile, les reliquats provenant de la gestion des risques... peuvent, suivant décision du conseil d'administration de la caisse, être utilisés à améliorer les prestations servies au cours de l'année écoulée. Pour l'année 1985 sont servies au titre de ces améliorations les prestations complémentaires suivantes :... une garantie indemnité journalière assurant un versement minimal de 1 320 francs par mois, compte tenu de l'indemnité versée par la caisse" ; qu'une note avait été diffusée aux adhérents rappelant dans un nota bene la clause précitée ; que les résultats de l'année 1985 n'ayant pas été satisfaisants, le conseil d'administration de la caisse a décidé de supprimer cette garantie complémentaire pour l'année 1986 ; qu'une note a été diffusée, ainsi rédigée : "compte tenu de la situation financière du régime, le conseil d'administration a décidé de supprimer les prestations complémentaires suivantes : garantie indemnité journalière (contrats T, NT et ST) ; (cette prestation est maintenue pour les dossiers en cours avant le 1er janvier 1986)" ;
que M. X... a adhéré à ce contrat le 4 juillet 1985 ; qu'il a été mis en arrêt de travail à compter du 26 novembre 1985 à la suite d'un incident cardio-vasculaire cérébral ; que la caisse lui a versé à partir du 27 février 1986, soit 90 jours après le sinistre, la somme de 265,32 francs pour 201 jours d'arrêt de travail ; que se prévalant de la clause de garantie d'indemnité journalière, il a exigé un complément de prestations qui lui a été refusé par la caisse au motif que la prise en charge n'ayant eu lieu que le 27 février 1986, il ne pouvait bénéficier de cette garantie minimum non reconduite en 1986 ; que M. X... a assigné la caisse en paiement du complément d'indemnités journalières qu'il prétendait lui être dues ;
Sur le premier moyen, pris en ses différentes branches, tel qu'il figure au mémoire en demande et est reproduit en annexe au présent arrêt :
A Attendu qu'étant dans la nécessité, pour dégager le sens et la portée de la clause litigieuse invoquée par M. X..., de la rapprocher du Règlement du régime supplémentaire en application duquel elle avait été prise, la cour d'appel a, par une appréciation souveraine, retenu qu'aucune prestation n'ayant été versée à M. X... avant le 1er janvier 1986, celui-ci ne pouvait prétendre au "maintien" de prestations pour "dossier en cours", seuls les dossiers ayant donné lieu à des versements ou pour lesquels des versements étaient exigibles avant cette date entrant dans la catégories des "dossiers en cours" ; qu'en se déterminant ainsi pour fixer les modalités d'application de la garantie complémentaire d'indemnité journalière accordée pour la seule année 1985, la cour d'appel n'a pas méconnu les dispositions de l'article L. 113-5 du Code des assurances établissant le principe de la naissance du droit à la date de survenance du risque ; qu'elle a justifié sa décision sans encourir les griefs du moyen ; que celui-ci ne peut être accueilli en aucune de ses branches ;
Et sur le second moyen, pris en ses trois branches, tel qu'il figure au mémoire en demande et est reproduit en annexe au présent arrêt :
Attendu que la cour d'appel ayant relevé que la garantie d'indemnité jounalière minimale de 1 320 francs par mois n'avait été prévue par le réglement de la caisse que pour l'année 1985, elle n'avait pas à répondre à des conclusions inopérantes ; qu'en effet, M. X... ne pouvait, dans ces conditions, se prévaloir ni de l'inopposabilité de modifications unilatérales des clauses du contrat par la caisse résultant de la suppression de cet avantage pour l'année 1986, ni d'un éventuel manquement de cet organisme à son devoir d'information ; que le moyen n'étant fondé en aucune de ses branches, doit être rejeté ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X..., envers la Caisse nationale de prévoyance du bâtiment, des travaux publics et des industries connexes, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Première chambre civile, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix juin mil neuf cent quatre vingt douze.