Health Insurance Fund v. Insured Person: Indemnity Withholding and Reimbursement for Regulatory Violations
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured person receiving sickness benefits violated internal regulations by failing to update their address and being absent without authorization, even being found at work during their declared sick leave, leading the health insurance fund to withdraw all daily indemnities for a two-year period; the appellate court partially overturned this decision, ruling that the regulation only allowed withholding future benefits, not requiring reimbursement of already paid ones, but the Supreme Court quashed that part of the ruling, reasoning that the fund was authorized to impose penalties up to the full amount of the due daily indemnities, irrespective of whether they had already been paid to the insured.
Regeste Legislator
Généré par l'IALaisse à chaque partie la charge respective de ses propres dépens; Health Insurance Fund v. Insured Person: Indemnity Withholding and Reimbursement for Regulatory Violations: Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel d'Aix-en-Provence, en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-huit juin mil neuf cent quatre vingt douze.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThe Court of Cassation ruled that the Court of Appeal wrongly interpreted this article by limiting the penalty to non-paid indemnities, thus requiring the cassation of the part of the decision that annulled the suppression of paid indemnities.
These articles were cited along with Art. 41 to establish the legal framework that was violated by the lower court's ruling.
This provision governs the allocation of costs in the final disposition.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le Directeur régional des affaires sanitaires et sociales de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, domicilié ... (Bouches-du-Rhône),
en cassation d'un arrêt rendu le 5 février 1990 par la cour d'appel d'Aix-en-Provence (14ème chambre sociale), dans l'affaire opposant :
- M. Alain Z..., demeurant ... (Bouches-du-Rhône),
défendeur à la cassation,
à la Caisse primaire d'assurance maladie des Bouches-du-Rhône, dont le siège est ... (Bouches-du-Rhône),
LA COUR, en l'audience publique du 16 avril 1992, où étaient présents :
M. Cochard, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Y..., X..., Hanne, Berthéas, Pierre, conseillers, Mmes Bignon, Kermina, conseillers référendaires, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Lemaitre et Monod, avocat de M. Z..., les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 217-1, L. 324-1 et R. 323-12 du Code de la sécurité sociale, et les articles 37 et 41 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations annexé à l'arrêté du 19 juin 1947 ; Attendu que selon le dernier de ces textes, lorsque l'assuré a volontairement enfreint le règlement des malades, le conseil d'administration de la caisse peut retenir, à titre de pénalités, tout ou partie des indemnités journalières dues ; Attendu que des contrôles administratifs ayant révélé que M. Z..., en arrêt de travail depuis le 13 octobre 1982 pour maladie, avait omis d'aviser la caisse de son changement de résidence depuis le mois de janvier 1983, s'était absenté de son domicile sans autorisation préalable le 24 septembre 1984 et avait été trouvé sur son lieu de travail le 3 octobre 1984, la caisse primaire d'assurance maladie a décidé de lui retirer, à titre de sanction, les indemnités journalières afférentes à la période du 14 octobre 1982 au 20 octobre 1984 ; Attendu que pour admettre partiellement le recours de l'intéressé, l'arrêt attaqué a énoncé que l'article 41 du règlement intérieur des caisses ne prévoit que la retenue, à titre de sanction, des indemnités journalières dues et non le remboursement de celles qui ont déjà été versées ; Qu'en statuant ainsi, alors que la caisse n'a fait qu'user de son pouvoir de fixer l'étendue de la pénalité dans la limite des indemnités journalières afférentes à la période d'incapacité temporaire, sans qu'il y ait à distinguer selon qu'elle ont été ou non perçues par l'assuré, la cour d'appel a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, mais seulement en celles de ses dispositions ayant annulé la décision prise le 10 juillet 1985 par le comité délégué de la CPAM des Bouches-du-Rhône, qui a supprimé les indemnités journalières versées à M. Z..., l'arrêt rendu le 5 février 1990, entre les parties, par la cour d'appel d'Aix-en-Provence ; remet, en conséquence, quant à ce, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit arrêt et, pour être fait droit, les renvoie devant la cour d'appel de Nîmes ; Laisse à chaque partie la charge respective de ses propres dépens ;
Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres de la cour d'appel d'Aix-en-Provence, en marge ou à la suite de l'arrêt partiellement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du dix-huit juin mil neuf cent quatre vingt douze.