Social Security Reimbursement Rate Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Social Chamber of the Court of Cassation overturned a decision by a social security tribunal which had authorized reimbursement for physiotherapy sessions for an adult hemiplagic patient at a higher rate (AMM8) than prescribed by the official nomenclature (AMM4) for maintenance phase rehabilitation sessions, based on the patient's health status. The court reasoned that without prior agreement, the patient could only claim reimbursement strictly according to the regulatory provisions of the applicable professional nomenclature, thus finding the lower court violated the relevant articles of the Social Security Code and the nomenclature.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 162-52 du Code de la sécurité sociale; Social Security Reimbursement Rate Dispute: The court reasoned that without prior agreement, the patient could only claim reimbursement strictly according to the regulatory provisions of the applicable professional nomenclature, thus finding the lower court violated the relevant articles of the Social Security Code and the nomenclature.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited as a text violated by the lower court's decision regarding the reimbursement of professional acts by social security bodies.
Cited as a text violated by the lower court's decision regarding the coding (AMM8 instead of AMM4) of re-education sessions.
This clause orders the defendant to pay the costs and expenses of executing the present decision.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Charente-Maritime, dont le siège est ... (Charente-Maritime),
en cassation d'un jugement rendu le 6 février 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Rochelle, au profit de M. X..., domicilié ... des Voiliers, à La Rochelle (Charente-Maritime),
défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 21 mai 1992, où étaient présents :
M. Cochard, président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. Z..., Y..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. De Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la CPAM de la Charente-Maritime, de Me Ricard, avocat de M. X..., les conclusions de M. De Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique, pris en sa dernière branche :
Vu l'article R. 162-52 du Code de la sécurité sociale et l'article 3 du titre XIV, chapitre 3, de la nomenclature générale des actes professionnels ; Attendu que, selon le premier de ces textes, la prise en charge par les organismes de sécurité sociale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux, ne peut être effectuée que conformément aux prescriptions d'une nomenclature fixée par arrêté ministériel ; qu'il résulte du second que les séances de rééducation concernant un adulte hémiplégique, en cours de phase d'entretien, sont remboursées selon la cotation AMM4 ;
Attendu que pour décider que M. X... avait droit, à ce titre, au remboursement de vingt actes côtés AMM8 pour des séances de rééducation effectuées par un masseur-kinésithérapeute, le jugement attaqué énonce que l'état de santé de l'intéressé justifiait un dépassement de tarif prévu par la nomenclature générale des actes professionnels ; Qu'en statuant ainsi, alors que M. X... ne pouvait, à défaut d'accord préalable, se prévaloir d'aucun droit autre que celui résultant de la nomenclature dont les dispositions ont une portée réglementaire, le tribunal des affaires de sécurité sociale a violé
les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 6 février 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Rochelle ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Niort ; Condamne M. X..., envers la CPAM de la Charente-Maritime, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de La Rochelle, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. Lesire, conseiller doyen, en remplacement de M. le président empêché, en son audience publique du deux juillet mil neuf cent quatre vingt douze.