Health Insurance Fund Not Obligated to Cover Additional Fees Under Assimilated Global Fee
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe Supreme Court quashed a lower court decision that had ordered a primary health insurance fund to cover the operating room fees associated with a patient's lithotripsy, which the fund had only partially covered under an assimilated global fee (KC 120) for the non-listed procedure. The Court reasoned that since the health insurance fund had opted to use the assimilation option under the professional nomenclature for the unlisted act, it was not obliged to cover additional costs, like operating room fees, that would normally be included in the chosen consolidated fee structure.
Regeste Legislator
Généré par l'IAHealth Insurance Fund Not Obligated to Cover Additional Fees Under Assimilated Global Fee: The Court reasoned that since the health insurance fund had opted to use the assimilation option under the professional nomenclature for the unlisted act, it was not obliged to cover additional costs, like operating room fees, that would normally be included in the chosen consolidated fee structure.
Mots-clés
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese provisions were cited immediately before the ruling, indicating they formed the legal basis for the subsequent cassation, even though the text explicitly mentions the violation of these articles rather than citing them directly in the dispositive orders themselves.
This order imposes the costs of the appeal proceedings on the defendant.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, dont le siège est à Saint-Lo (Manche), montée du Bois André,
en cassation d'un jugement rendu le 11 janvier 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche siègeant à Saint-Lo, au profit de Mme Marie X..., demeurant à Saint-Jores (Manche), Le Marais,
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 2 juillet 1992, où étaient présents :
M. Lesire, conseiller doyen faisant fonctions de président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. Y..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mme Barrairon, conseiller référendaire, M. Chauvy, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les observations de la SCP Rouvière, Lepitre et Boutet, avocat de la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, les conclusions de M. Chauvy, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu les articles L. 321-1 et suivants du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 4-2° de la nomenclature générale des actes professionnels ; Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie a pris en charge le remboursement des frais médicaux exposés par Mme X... par suite d'une lithotritie subie par celle-ci, dans le cadre d'une cotation globale par assimilation KC 120, mais a refusé de prendre en charge la facture de frais de salle d'opération ; Attendu que pour accueillir la demande de l'assurée, le jugement attaqué énonce essentiellement que Mme X... n'a pas choisi pour convenance personnelle le centre hospitalier qui a pratiqué l'intervention, que la lithotritie nécessite l'engagement de frais de salle d'opération et que ces frais ne peuvent donc être dissociés de ceux entraînés par l'opération elle-même ;
Attendu cependant qu'ayant accepté, dans le cadre de la faculté ouverte par l'article 4-2° de la nomenclature, de procéder à une cotation par assimilation de la lithotritie, acte non inscrit à la nomenclature, la caisse n'était pas tenue de prendre en charge des frais supplémentaires normalement compris dans la cotation choisie ; d'où il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le tribunal a violé les textes susvisés ;
PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 11 janvier 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lo ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Caen ; Condamne Mme X..., envers la caisse primaire d'assurance maladie de la Manche, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Saint-Lo, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du huit octobre mil neuf cent quatre vingt douze.