Health Insurance Reimbursement for Pre-Transplant Antibody Testing
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe case involved a dispute over the reimbursement by the primary health insurance fund for laboratory analysis costs incurred by an individual for antibody testing prior to a kidney transplant. The lower court ruled that the analysis should be reimbursed, arguing it was linked to a long-term illness and likely fell under the category of immuno-hematology in the nomenclature. The high court overturned this decision, reasoning that because the specific prescribed analysis did not appear in the nomenclature of medical acts set forth by regulations, it could not be covered by mandatory health insurance benefits, leading to the annulment of the lower court's judgment.
Regeste Legislator
Généré par l'IAL.311-1 du Code de la sécurité sociale, L.162-17 du Code de la sécurité sociale, arrêté du 19 juin 1974 modifié, Art. 66 al. 1 LTF; Health Insurance Reimbursement for Pre-Transplant Antibody Testing: The lower court ruled that the analysis should be reimbursed, arguing it was linked to a long-term illness and likely fell under the category of immuno-hematology in the nomenclature. The high court overturned this decision, reasoning that because the specific prescribed analysis did not appear in the nomenclature of medical acts set forth by regulations, it could not be covered by mandatory health insurance benefits, leading to the annulment of the lower court's judgment.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IACited in the reasoning leading to the cassation, as the lower court misapplied the law regarding insurance coverage.
Cited in the reasoning leading to the cassation, as the lower court misapplied the law regarding insurance coverage.
Cited in the reasoning leading to the cassation, as the lower court misapplied the law regarding insurance coverage.
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The dispositive orders that M. X... is condemned to pay the costs of the cassation proceedings.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée, dont le siège est à La Roche-sur-Yon (Vendée), rue Alain Zac du Moulin Rouge,
en cassation d'un jugement rendu le 15 juin 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-sur-Yon, au profit de M. X... Jean-Marie, demeurant ... (Vendée),
défendeur à la cassation ; La demanderesse invoque à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt :
LA COUR, en l'audience publique du 9 juillet 1992, où étaient présents :
M. Lesire, conseiller doyen faisant fonctions de président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. Y..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les observations de Me Luc-Thaler, avocat de la Caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée, les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; ! - Sur le moyen unique :
Vu les articles L.311-1 et L.162-17 du Code de la sécurité sociale, ensemble l'article 17 du règlement intérieur des caisses primaires d'assurance maladie fixé par l'arrêté du 19 juin 1974 modifié et l'arrêté du 3 novembre 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale ; Attendu qu'il résulte de ces textes que les analyses et examens de laboratoire ne peuvent donner lieu à remboursement au titre des prestations légales de l'assurance maladie que s'ils sont portés à la nomenclature des actes de biologie médicale ; Attendu que pour dire que la Caisse primaire d'assurance maladie devait rembourser à M. X... les frais d'analyses effectuées en laboratoire le 17 mai 1989 en vue d'une recherche d'anticorps préalable à une transplantation rénale, le jugement attaqué énonce, d'une part, que l'analyse litigieuse était directement liée à une affection de longue durée et ouvrait droit à ce titre à prise en charge et, d'autre part, que la recherche d'anticorps paraissait relever de la rubrique relative à l'immuno-hématologie traitée sous les numéros 143 et suivants de la nomenclature ; Qu'en statuant ainsi, alors qu'en l'état de la réglementation, les analyses prescrites, ne figurant pas à la nomenclature des prestations sanitaires, ne pouvaient être prises en charge au titre de l'assurance maladie, le tribunal a fait une fausse application des
textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
-d CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 15 juin 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-sur-Yon ; remet, en conséquence, la
cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nantes ; Condamne M. X..., envers la Caisse primaire d'assurance maladie de la Vendée, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de La Roche-sur-Yon, en marge ou à la suite du jugement annulé ;