Social Security Reimbursement Based on Duplicates Upheld on Appeal
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe High Court of Cassation overturned a social security tribunal's decision that had granted an insured person reimbursement for medical consultation and medication costs based solely on duplicates of the prescription and the care form, finding that the tribunal erred by not adhering to regulations requiring reimbursement be based on the original care form, as the tribunal failed to establish that the inability to produce the original was due to an unforeseeable event (force majeure).
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticles R.321-1 et R.321-3 du Code de la sécurité sociale; Social Security Reimbursement Based on Duplicates Upheld on Appeal: The High Court of Cassation overturned a social security tribunal's decision that had granted an insured person reimbursement for medical consultation and medication costs based solely on duplicates of the prescription and the care form, finding that the tribunal erred by not adhering to regulations requiring reimbursement be based on the original care form, as the tribunal failed to establish that the inability to produce the original was due to an unforeseeable event (force majeure).
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThese articles were violated by the lower court's decision to grant reimbursement based on a duplicate form instead of the original, which the Court of Cassation considered the required basis for reimbursement.
These articles, concerning the required documentation (original form) for reimbursement, were violated by the lower court's ruling.
This provision mandates the condemned party to pay the costs of the cassation proceedings.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) de la Seine-Saint-Denis, dont le siège est ... (Seine-Saint-Denis),
en cassation d'un jugement rendu le 2 avril 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux, au profit de Mme Jeannine Y..., demeurant ... (Seine-et-Marne),
défenderesse à la cassation ; La demanderesse invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, composée selon l'article L. 131-7, alinéa 2, du Code de l'organisation judiciaire, en l'audience publique du 18 juin 1992, où étaient présents :
M. Lesire, conseiller doyen faisant fonctions de président, Mme Chaussade, conseiller référendaire rapporteur, MM. X..., Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes Barrairon, Kermina, conseillers référendaires, M. Kessous, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme Chaussade, conseiller référendaire, les observations de la SCP Desaché et Gatineau, avocat de la CPAM de la Seine-Saint-Denis, les conclusions de M. Kessous, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Vu les articles R.321-1 et R.321-3 du Code de la sécurité sociale, ensemble les articles 7, 11 et 13 du règlement intérieur modèle des caisses d'assurance maladie annexé à l'arrêté ministériel du 19 juin 1947 ; Attendu qu'il résulte de ces textes que le remboursement des frais engagés par les assurés sociaux ne peut être effectué par les caisses de sécurité sociale qu'au vu des feuilles de soins conformes aux modèles fixés par arrêté ministériel et transmises à ces organismes dans les quinze jours suivant l'expiration de leur période de validité ;
Attendu que pour accorder à Mme Y... la prise en charge des frais exposés à l'occasion d'une consultation médicale et de l'achat de médicaments au vu du duplicata de l'ordonnance et de la feuille de soins, la décision attaquée énonce que la production de duplicata obtenu du médecin et du pharmacien exclut toute possibilité de fraude, qu'il est impossible aux assurés de rapporter la preuve de la perte de leurs envois puisqu'ils ne sont pas tenus de les adresser à la caisse par lettre recommandée, que la caisse n'a pas rapporté la preuve qu'elle avait déjà pris en charge les soins en cause ;
Qu'en statuant ainsi, alors que le remboursement ne pouvait être
accordé qu'au vu de l'original de la feuille de soins, le tribunal des affaires de sécurité sociale, qui n'a pas constaté que l'impossibilité de produire l'original était due à un cas de force majeure, a violé les textes susvisés ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 2 avril 1990, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Bobigny ; Condamne Mme Y..., envers la CPAM de la Seine-Saint-Denis, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Meaux, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt quatre septembre mil neuf cent quatre vingt douze.