Health Insurance Fund Reimbursement for Out-of-Area Specialized Surgery
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn administrative director appealed a social security tribunal decision that required a health insurance fund to cover the full hospitalization and transport costs for an insured person's varicose vein surgery at a clinic in one city, rather than limiting reimbursement to the rate of a closer clinic in another city that offered an alternative, older treatment. The court rejected the appeal, reasoning that the lower court correctly determined the patient's choice of the more advanced cryo-evacuation technique was based on a physician's prescription for the most appropriate treatment according to nomenclature, not mere personal preference, thus overriding the general rule limiting reimbursement to the closest appropriate facility.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE le pourvoi; Health Insurance Fund Reimbursement for Out-of-Area Specialized Surgery: The court rejected the appeal, reasoning that the lower court correctly determined the patient's choice of the more advanced cryo-evacuation technique was based on a physician's prescription for the most appropriate treatment according to nomenclature, not mere personal preference, thus overriding the general rule limiting reimbursement to the closest appropriate facility.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the main order dismissing the appeal.
This provision concerns the imposition of costs following the rejection of the appeal.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Languedoc-Roussillon, dont le siège est ...,
en cassation d'un jugement rendu le 10 juillet 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Lozère,
dans l'affaire opposant :
Mlle Marinette X..., demeurant ... (Lozère),
défenderesse à la cassation ; à la caisse primaire d'assurance maladie de la Lozère, dont le siège est quartier des Carmes à Mende (Lozère),
LA COUR, en l'audience publique du 9 avril 1992, où étaient présents :
M. Cochard, président, M. Leblanc, conseiller rapporteur, MM. Y..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes Barrairon, Bignon, Kermina, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Leblanc, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Attendu que la caisse primaire d'assurance maladie n'a accepté de prendre en charge les frais d'hospitalisation et de transport à la clinique Saint-Jean à Montpellier, engagés par Mlle X..., domiciliée à Langogne, à l'occasion d'une intervention chirurgicale de cryoéveinage, que sur la base du tarif de la clinique "Bon Secours" au Puy ; Attendu que le directeur régional des affaires sanitaires et sociales fait grief à la décision attaquée (tribunal des affaires de sécurité sociale de la Lozère, 10 juillet 1990) d'avoir accueilli la demande de l'assurée alors que la méthode de "cryoéveinage" pratiquée à la clinique Saint-Jean à Montpellier n'est pas plus appropriée que celle de l'"arrachage" utilisée à la clinique "Bon Secours" au Puy, qu'il s'agit pour l'assurée d'un choix de convenance personnelle dans la mesure où l'affection pouvait être soignée également à la clinique "Bon Secours" selon une autre méthode et que, dans les cas de convenance personnelle, les articles R. 162-37 et R. 162-21 du Code de la sécurité sociale, relatifs au remboursement des frais d'hospitalisation exposés par les assurés sociaux, limitent le remboursement desdits frais sur la base du tarif de la structure de soins la plus proche du domicile de l'assuré en mesure d'apporter les soins appropriés à son état, les frais de transports exposés par les assurés sociaux étant eux-mêmes limités, selon les articles L. 322-5 et R. 322-10-6 du Code de la sécurité sociale, sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins appropriée la plus proche ; Mais attendu que les juges du fond, après avoir relevé que la méthode de cryoéveinage n'était pas pratiquée au Puy, ont estimé que le choix de la thérapeutique appliquée à l'assurée ne procédait pas de convenance personnelle mais de la prescription médicale d'un traitement prévu dans la nomenclature et le plus approprié à l'état
de la malade ; d'où il suit que leur décision échappe à la critique du moyen ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ; Condamne le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du LanguedocRoussillon, envers Mme X..., aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du onze juin mil neuf cent quatre vingt douze.