Social Security Denial of Dental Prosthetics Coverage Upheld
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual appealed a decision denying coverage by the social security system for dental prosthetics performed on a minor daughter, arguing that the lower court failed to properly assess the necessity of the prosthetics in relation to an already accepted orthodontic treatment plan by basing its decision solely on the expert's opinion that only prosthetics on "dilapidated" teeth were covered, and by not investigating if the replacement of a missing tooth was essential for maintaining the normal position of other teeth or the successful completion of the ongoing orthodontic treatment. The Court of Cassation rejected the appeal, finding that the Social Security tribunal legally justified its decision by ruling in accordance with the opinion of the designated technical expert, as such an opinion is binding on the court and the parties when obtained under the applicable regulations.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 142-19 du Code de la sécurité sociale, article R. 142-9 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Social Security Denial of Dental Prosthetics Coverage Upheld: The Court of Cassation rejected the appeal, finding that the Social Security tribunal legally justified its decision by ruling in accordance with the opinion of the designated technical expert, as such an opinion is binding on the court and the parties when obtained under the applicable regulations.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the operative part of the final order dismissing the appeal.
This provision orders the appellant to pay the costs and expenses of the appeal proceedings.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par Mme X... Danielle, demeurant ...,
en cassation d'un jugement rendu le 17 mai 1990 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, au profit de la Caisse primaire centrale d'assurance maladie, dont le siège est ...,
défenderesse à la cassation ;
La demanderesse invoque à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt :
LA COUR, en l'audience publique du 25 juin 1992, où étaient présents : M. Cochard, président, M. Hanne, conseiller rapporteur, MM. Lesire, Leblanc, Berthéas, Lesage, Pierre, conseillers, Mmes Barrairon, Bignon, M. Choppin Haudry de Janvry, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de M. le conseiller Hanne, les observations de la SCP Boré et Xavier, avocat de Mme X..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
! - Sur le moyen unique :
Attendu que Mme X... fait grief au jugement attaqué (Tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon, 17 mai 1990)) de l'avoir déboutée de sa demande tendant à ce que la sécurité sociale prenne en charge des actes de prothèse dentaire pratiqués sur sa fille mineure et cotés SCP 130 à la nomenclature générale des actes professionnels, alors, d'une part, qu'il est constant, et le tribunal le relève, que le traitement orthodontique subi par Mme X... a été accepté par la caisse primaire d'assurance maladie de Lyon ; que, pour débouter l'assurée de sa demande de prise en charge de prothèses effectuées sur les dents 34 et 36, le tribunal, visant le rapport de l'expert, se borne à énoncer que seules sont prises en charge les prothèses posées sur les dents délabrées ; qu'en statuant par ce motif inopérant sans rechercher si les prothéses litigieuses n'étaient pas nécessaires à la finalité du traitement orthodontique accepté par la caisse, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision au regard de l'article R. 142-19 du Code de la sécurité sociale, alors, d'autre part, que le tribunal rejette la demande de prise en charge d'une prothèse amovible destinée à remplacer la dent 35 manquante, motif pris de ce que c'est le maintien en position normale des dents qui est indispensable à la réussite du traitement et non pas le remplacement de la dent elle-même ; qu'en s'abstenant de rechercher si le remplacement de la dent n'était pas précisément indispensable au maintien en position normale des dents, le tribunal a privé sa décision de base légale au regard de l'article R. 142-9 du Code de la sécurité sociale et alors enfin que, pour rejeter la demande de prise en charge de la prothèse amovible destinée à remplacer la dent 35 le tribunal s'est borné à énoncer qu'une prothèse remplaçant la dent 35 n'était pas nécessaire pour le maintien des résultats obtenus par le traitement orthodontique ; qu'en se bornant à se référer au maintien des résultats du traitement sans rechercher si, au jour où il statuait, le traitement orthodontique était achevé et
ne nécessitait pas pour sa bonne fin le remplacement de la dent n° 35, le tribunal n'a pas donné de base légale à sa décision au regard de l'article R. 142-9 du même code ;
Mais attendu que l'avis de l'expert technique désigné à l'occasion d'une contestation d'ordre médical s'impose à la juridiction saisie et aux parties lorsqu'il a été pris dans les conditions prévues par la réglementation applicable ; qu'en statuant conformément à l'avis de l'expert technique, le tribunal des affaires de sécurité sociale a légalement justifié sa décision ;
D'où il suit que le moyen ne saurait être accueilli ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
-d! Condamne Mme X..., envers la Caisse primaire centrale d'assurance maladie de Lyon, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;