Insured vs. Insurer Regarding Pleural Effusion Coverage
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn insured party appealed a decision denying coverage for a pleural effusion diagnosed in 1973, for which a professional illness declaration was filed in 1980, arguing the appellate court erred by relying solely on a technical expert's report that failed to address the associated tuberculosis, which was recognized as a professional illness under a specific table, despite prior judicial expert evidence confirming pleural tuberculosis. The Court of Cassation rejected the appeal, holding that the Court of Appeal correctly confined its review to whether the *pleural effusion* itself was professional in nature and matched the listed affections, and since the technical expert clearly and definitively answered those specific questions in the negative, the court was legally justified in accepting that expert opinion, thus excluding any consideration of other, unsubmitted ailments.
Regeste Legislator
Généré par l'IAREJETTE le pourvoi; Insured vs. Insurer Regarding Pleural Effusion Coverage: The Court of Cassation rejected the appeal, holding that the Court of Appeal correctly confined its review to whether the *pleural effusion* itself was professional in nature and matched the listed affections, and since the technical expert clearly and definitively answered those specific questions in the negative, the court was legally justified in accepting that expert opinion, thus excluding any consideration of other, unsubmitted ailments.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the main operative part of the final order, dismissing the appeal.
This provision dictates the allocation of costs following the rejection of the appeal.
Texte complet
AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Abdelkader X..., demeurant ... (Hauts-de-Seine),
en cassation d'un arrêt rendu le 28 juin 1988 par la cour d'appel de Versailles (5e chambre section A), au profit de :
1°) la caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, dont le siège est 11, rue des trois Fontanot, à Nanterre (Hauts-de-Seine),
2°) la société Faire, dont le siège est ... (Hauts-de-Seine),
défenderesses à la cassation ;
EN PRESENCE DE :
la direction régionale des affaires sanitaires et sociales d'Ile-de-France, ... (19ème),
Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ;
LA COUR, en l'audience publique du 21 novembre 1991, où étaient présents : M. Cochard, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. Lesire, Leblanc, Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes Bignon, Chaussade, Batut, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ;
Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les observations de la SCP Delaporte et Briard, avocat de M. X..., de la SCP Desaché et Gatineau, avocat de la CPAM des Hauts-de-Seine, de Me Parmentier, avocat de la société Faire, les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;
Sur le moyen unique :
Attendu que M. X... s'est vu refuser par la caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge d'un épanchement pleural constaté dans un certificat médical du 8 juin 1973 pour lequel une déclaration de maladie professionnelle avait été établie le 30 avril 1980 ;
Attendu que l'assuré fait grief à l'arrêt attaqué (Versailles, 28 juin 1988) de l'avoir débouté de son recours au vu des conclusions d'une expertise technique ordonnée avant dire droit, alors, selon le moyen, qu'il avait exposé qu'il souffrait non seulement d'un épanchement pleural, mais aussi de tuberculose, et avait versé aux débats un précédent rapport d'expertise judiciaire du docteur Y... qui avait indiqué qu'il était atteint de tuberculose pleurale, maladie professionnelle prévue par le tableau n° 40 ; qu'en l'espèce, en ne recherchant pas si le rapport d'expertise technique du professeur Z... n'était pas incomplet au regard des éléments invoqués par l'assuré, et retenus par l'expert judiciaire, la cour d'appel qui, procédant par voie de simple affirmation, a énoncé que l'avis de l'expert était clair, précis et non équivoque, a privé sa décision de base légale au regard de l'article 7 du décret n° 59-160 du 7 janvier 1959 ;
Mais attendu qu'après avoir constaté que l'objet du litige était circonscrit aux points de savoir si l'épanchement pleural, décrit dans le certificat médical de 1973, présentait un caractère professionnel et répondait à la définition de l'une des affections
du tableau des maladies professionnelles, la cour d'appel relève que l'expert technique a répondu par la négative à ces deux questions ; qu'en en déduisant que cet avis clair et précis s'imposait aux
parties comme à la juridiction saisie, la cour d'appel, statuant dans les limites de la contestation qui lui était soumise, ce qui excluait l'examen de toute autre affection, a, contrairement aux énonciations du moyen, légalement justifié sa décision ;
PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;
Condamne M. X..., envers les défenderesses, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ;
Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du seize janvier mil neuf cent quatre vingt douze.