Social Security Fund Transport Reimbursement: Failure to Obtain Medical Expertise
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAThe dispute arose when a social security fund refused to reimburse the full cost of private car transport expenses for an individual's son to travel to a specialized hospital, opting instead to reimburse based on the distance to the nearest equivalent facility. The lower social security tribunal sided with the insured, reasoning that the opposing party failed to prove the more distant hospital was medically equivalent for the necessary treatment. The Supreme Court quashed the lower court's decision, holding that because the case involved a medical dispute regarding whether the required specialized care could be provided at a closer establishment, the tribunal violated the relevant code by failing to order a mandatory medical expertise before ruling on the matter.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R.142-24 du Code de la sécurité sociale, Article L.141-1, Article 674 du Code de procédure civile; Social Security Fund Transport Reimbursement: Failure to Obtain Medical Expertise: The lower social security tribunal sided with the insured, reasoning that the opposing party failed to prove the more distant hospital was medically equivalent for the necessary treatment. The Supreme Court quashed the lower court's decision, holding that because the case involved a medical dispute regarding whether the required specialized care could be provided at a closer establishment, the tribunal violated the relevant code by failing to order a mandatory medical expertise before ruling on the matter.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis article provided the main ground for the Court of Cassation to overturn (quash) the judgment because the lower court failed to order the required medical expertise when a medical dispute arose.
This article governs the procedure for medical expertise, which the lower court was found to have failed to implement as required by Article R. 142-24.
Although not explicitly listed in the final dispositive orders (which typically cite specific procedural articles for costs/referral), the general ruling to condemn M. Y... to costs implies the application of the general rules on costs in civil procedure, but based strictly on the provided text, no specific procedural or cost provision is explicitly cited in the final numbered orders beyond the substantive and procedural grounds for the cassation itself, except for the explicit condemnation to costs without citing the specific article governing it.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, domicilié à Orléans (Loiret), ...,
en cassation d'un jugement rendu le 21 décembre 1989 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois dans l'affaire opposant :
M. Pierre Y..., demeurant à Romorantin (Loir-et-Cher), ...,
défendeur à la cassation ; à :
la caisse primaire d'assurance maladie de Loir-et-Cher, dont le siège est à Blois (Loir-et-Cher), ...,
LA COUR, en l'audience publique du 13 février 1992, où étaient présents :
M. Cochard, président, Mme Barrairon, conseiller référendaire rapporteur, MM. X..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mme Kermina, conseiller référendaire, M. Graziani, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de Mme le conseiller référendaire Barrairon, les conclusions de M. Graziani, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur les deux moyens réunis :
Vu l'article R.142-24 du Code de la sécurité sociale ; Attendu, selon ce texte, que lorsque le différend fait apparaître en cours d'instance une difficulté d'ordre médical relative à l'état du malade, le tribunal ne peut statuer qu'après mise en oeuvre de la procédure d'expertise médicale prévue à l'article L.141-1 ; Attendu que M. Y..., demeurant à Romorantin, s'est vu refuser par la caisse primaire d'assurance maladie la prise en charge des frais de transport en voiture particulière, engagés les 2 mars et 11 juillet 1988, pour conduire son fils de son domicile à l'Hôpital des enfants de Bordeaux, l'organisme social n'acceptant de rembourser les frais litigieux, conformément au principe de la plus stricte économie, que sur la base de la distance séparant le domicile de l'intéressé de l'établissement le plus proche susceptible de dispenser les mêmes soins, soit, en l'espèce, l'hôpital des Quinze-Vingts à Paris ; que, pour accueillir le recours de l'assuré, le jugement attaqué énonce essentiellement que la preuve n'était pas rapportée que lesdits soins pouvaient être prodigués sur l'enfant dans les mêmes conditions et sur les mêmes bases thérapeutiques au Centre national des Quinze-vingts à Paris ; Qu'en statuant ainsi, alors qu'il existait une contestation d'ordre
médical, justifiant le recours à l'expertise technique, sur le point de savoir si le malade aurait pu recevoir les soins nécessités par son état dans un établissement plus proche, le tribunal a violé le texte susvisé ; PAR CES MOTIFS :
CASSE ET ANNULE, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 21 décembre 1989, entre les parties, par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois ; remet, en conséquence, la cause et les parties dans l'état où elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour être fait droit, les renvoie devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Tours ; Condamne M. Y..., envers le directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Centre, aux dépens et aux frais d'exécution du présent arrêt ; Ordonne qu'à la diligence de M. le procureur général près la Cour de Cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit sur les registres du tribunal des affaires de sécurité sociale de Blois, en marge ou à la suite du jugement annulé ; Ainsi fait et jugé par la Cour de Cassation, Chambre sociale, et prononcé par M. le président en son audience publique du vingt six mars mil neuf cent quatre vingt douze.