Social Security Reimbursement for Foreign Medical Care Dispute
France (FR)
Synthèse Legislator
Généré par l'IAAn individual injured in a traffic accident near the Franco-Swiss border in 1976 sought coverage for subsequent surgery in Switzerland from the primary sickness insurance fund, which initially agreed to hospitalization coverage but later limited reimbursement to the tariff applicable in a French surgical service. The applicant argued that the governing social security regulation permitted exceptional, unlimited flat-rate reimbursement for necessary care abroad, or that the initial agreement implied full coverage, but the Court of Cassation rejected the appeal, holding that the lower court reasonably interpreted the initial agreement, which did not specify full coverage, as not precluding the fund from limiting the reimbursement to a flat-rate amount under the relevant regulation.
Regeste Legislator
Généré par l'IAarticle R. 332-2 du Code de la sécurité sociale, REJETTE le pourvoi; Social Security Reimbursement for Foreign Medical Care Dispute: The applicant argued that the governing social security regulation permitted exceptional, unlimited flat-rate reimbursement for necessary care abroad, or that the initial agreement implied full coverage, but the Court of Cassation rejected the appeal, holding that the lower court reasonably interpreted the initial agreement, which did not specify full coverage, as not precluding the fund from limiting the reimbursement to a flat-rate amount under the relevant regulation.
Mots-clés
Généré par l'IADispositions légales citées
Généré par l'IADécisions connexes
Généré par l'IAQuestions juridiques clés extraites par Legislator
Généré par l'IAThis is the final order rejecting the appeal.
Texte complet
LA COUR DE CASSATION, CHAMBRE SOCIALE, a rendu l'arrêt suivant :
Sur le pourvoi formé par M. Jean-Marc Y..., demeurant ... et actuellement à Chambéry Le Haut (Savoie), lycée Louis X..., rue du Grand Champ,
en cassation d'un arrêt rendu le 20 juin 1989 par la cour d'appel de Grenoble (chambre sociale), au profit de :
1°/ la Caisse primaire centrale d'assurance maladie de Lyon, dont le siège est ...,
2°/ la Direction régionale des affaires sanitaires et sociales de la région Rhône-Alpes, dont le siège est ...,
défenderesses à la cassation ; Le demandeur invoque, à l'appui de son pourvoi, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt ; LA COUR, en l'audience publique du 9 janvier 1992, où étaient présents :
M. Chazelet, conseiller doyen faisant fonctions de président, M. Pierre, conseiller rapporteur, MM. A..., Z..., Hanne, Berthéas, Lesage, conseillers, Mmes Barrairon, Bignon, Chaussade, Batut, conseillers référendaires, M. de Caigny, avocat général, M. Richard, greffier de chambre ; Sur le rapport de M. le conseiller Pierre, les observations de la SCP Waquet, Farge et Hazan, avocat de M. Y..., les conclusions de M. de Caigny, avocat général, et après en avoir délibéré conformément à la loi ; Sur le moyen unique :
Attendu que M. Y..., victime d'un accident de la circulation près de la frontière franco-suisse, le 21 juillet 1976, a sollicité de la Caisse primaire d'assurance maladie de Lyon, en mai 1986, la prise en charge d'une intervention chirurgicale en Suisse ; qu'il a reçu de cette caisse, le 19 juin 1986, un accord de prise en charge de son hospitalisation ; que, par la suite, la caisse a limité cette prise en charge au tarif de responsabilité appliqué dans un service de chirurgie d'un établissement français ; Attendu que M. Y... fait grief à l'arrêt confirmatif attaqué (Grenoble, 20 juin 1989), d'avoir dit qu'il ne pouvait prétendre au remboursement intégral des frais exposés pour son hospitalisation alors, d'une part, que l'article R. 332-2, alinéa 3, du Code de la sécurité sociale, dispose que les caisses peuvent, à titre exceptionnel, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés en dehors de la France à un assuré social, qui ne pourrait recevoir sur le territoire français des soins appropriés à son état, sans fixer aucun plafond à ce remboursement ; que, dès lors, en décidant que ce remboursement ne peut excéder le
montant du remboursement qui aurait été alloué si l'assuré avait reçu les soins en France, l'arrêt attaqué a ajouté une
condition non prévue par la loi et, partant, a violé le texte précité ; alors, d'autre part, que faute d'avoir recherché si, par lettre en date du 19 juin 1986, la CPAM de Lyon avait accepté de prendre en charge la totalité des frais d'hospitalisation en Suisse de M. Y..., ainsi que l'y invitait celui-ci dans ses conclusions d'appel, la cour d'appel a privé sa décision de base légale au regard des articles R. 332-2, alinéa 3, du Code de la sécurité sociale, et 1134 du Code civil ; Mais attendu qu'appréciant la portée de l'accord de prise en charge, lequel ne mentionnait pas l'éventualité d'un remboursement intégral de l'intervention, les juges du fond ont pu décider que cet engagement, pris dans le cadre des dispositions de l'article R. 332-2 du Code de la sécurité sociale, ne privait pas la caisse de la faculté de limiter sa prise en charge à un montant forfaitaire ; PAR CES MOTIFS :
REJETTE le pourvoi ;